作者哈尔滨医院柳林郭宝良张建国
1病例介绍
现病史患者男性，59岁，主因“发现右侧乳房肿块10天”入院。患者10天前无意间触及右侧乳房外上近乳晕处约花生大小肿块，无疼痛，无乳头溢液，肿块增长缓慢，无局部破溃、低热盗汗、消瘦及胸痛等不适，近期饮食睡眠良好，二便正常，体重无明显变化。
既往史无特殊既往史，无家族传染病、遗传病史等。
查体体温36.2℃，心率78次/分，呼吸15次/分，血压/84mmHg，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心、肺、腹及四肢查体无明显异常。
专科查体右侧乳房乳晕区稍隆起，无局部红肿、浅表静脉扩张、酒窝征及橘皮样改变，乳头无明显分泌物，皮温正常，右侧乳房外上象限近乳晕处可触及1个约1.5cm×1.0cm×1.0cm肿块，无压痛，质地韧，边界清，形状规则，可活动，左乳未及明显肿块，双腋下未及明显淋巴结肿大。
辅助检查乳腺彩超示，右侧乳房外上象限靠近乳晕处可探及1个囊实性团块，大小约0.93cm×0.72cm，内部回声不均匀，边界清晰，实性部分可见丰富血流信号，频谱证实多数为静脉。弹性成像示右侧乳房囊实性团块，实性部分渲染以绿色为主，囊性部分渲染为不典型“蓝绿红（BGR）”现象。心、肺、肝、胆、胰、脾及相关的实验室检查均未发现明显异常。
2诊治经过
因患者原始肿块较小，未行术前空心针穿刺活检。充分术前准备，全麻下先行右乳肿块切除术，据肿块边缘1cm完整切除肿块，术中见肿块约1.5cm×1.0cm×1.0cm大小，质地硬，送术中病理，诊断为“右乳乳腺癌”。
按术前约定，行右乳房切除和前哨淋巴结活检术，于右乳外上注入少量亚甲蓝染料，15分钟后取包括原切口在内的横向梭形切口，分离上下皮瓣至锁骨下及腹直肌前鞘上缘，内侧至胸骨旁，外侧至背阔肌前缘，右胸肌表面包括胸大肌浅筋膜切除整个腺体，沿蓝染淋巴管寻找到前哨淋巴结1、2、3、4，送术中病理，回报为“前哨淋巴结未见癌”。
术后病理示右侧乳腺浸润性导管癌1级（评分2+2+1=5分）伴少量低级别导管内癌（肿瘤直径约0.8cm），乳头（-），浅筋膜（-），前哨淋巴结均为（-）。免疫组化示ER（+,约90%，强），PR（+,约90%，强），C-erbB2（0），雄激素受体（AR，+），Ki67（约10%），P53（约2%），CK5/6（-）。
根据术后病理及免疫组化结果，给予他莫昔芬辅助治疗，10mg口服，一日两次，未行化疗及放疗。术后每3个月复查1次，主要包括术区及乳腺超声、腹部超声检查及1年1次胸片及全身骨扫描检查。至今已随访3年，无局部复发及全身转移征象。
3讨论
临床特点
男性乳腺癌（MBC）临床表现主要包括乳晕区无痛性肿块、乳头改变和乳头溢液。
MBC的首发症状多为乳晕下无痛性肿块，绝大多数为单侧，且左、右两侧发病率左侧略高，双侧罕见。肿块多为圆形或半圆形，无疼痛、质地硬、边界不清，多逐渐增大，也可静止多年后迅速增大，肿瘤易侵犯皮肤和胸肌，多与皮肤粘连或较固定，晚期皮肤可出现卫星结节。部分患者以乳头改变为初始症状，由于男性乳房小，皮下脂肪少，腺管与乳头之间的距离短，易早期侵及大乳管，而导致乳头变形、回缩凹陷、糜烂，病程长、病情严重者可出现乳头破溃、缺如，少部分患者表现为乳头溢液，70%为血性或血清样。
诊断MBC的3项重要检查
乳腺X线检查
该方法为诊断MBC的有效方法之一，有文献报告具有较高的敏感性和特异性，但男性乳房皮下组织及腺体较少，因此检查成功率较低，目前为非常规检查。多数MBC钼靶下表现为肿块较小、境界锐利的孤立结节，多位于乳头偏心侧，个别可因癌周围间质增生或继发感染而显示肿块边缘有毛刺样突起或模糊。
超声检查
超声检查对MBC有较高诊断价值，应用广泛，MBC超声下特征性表现为位于乳头偏心侧的低回声肿块影，内部回声不均、钙化，后方回声衰减，肿块边界多呈浸润状（包括蟹足状、毛刺征、边缘角征等），少数边界较清楚，形态可为圆形、卵圆形，多数为不规则形，可见粗大血流信号、流速加快。而CT、磁共振成像（MRI）在MBC诊断中似乎并未显示出明显优势，临床应用较少。
针吸细胞/组织学检查
术前对可疑MBC者行针吸细胞/组织学检查有助于明确诊断，以便临床医生及时采取相应的手术或其他治疗措施。
对于配有经验丰富的细胞病理学家的中心，可行细针穿刺抽吸帮助诊断，查体结合针吸细胞/组织学检查可避免59%的患者行传统活检术。空心针穿刺活检可获得足够多的组织量进行免疫组化分析，获得激素受体、人表皮生长因子受体2（HER2）及Ki67的表达情况，从而指导治疗策略，推荐在适宜的患者中开展。必要时需要行术中冰冻切片病理检查。
腋窝淋巴结清扫
过去认为，腋窝淋巴结清扫术很重要，可以改善患者预后，并且为预后的预测提供准确信息。但是，腋窝淋巴结清扫术存在很多缺陷，比如它可能造成上肢水肿、疼痛、感觉及功能障碍等并发症而严重影响患者术后的生活质量。
前哨淋巴结活检技术（SLNB）是乳腺外科领域中里程碑式的进展，该技术的应用使腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者避免腋窝淋巴结清扫，进一步缩小了手术范围，减少了术后并发症，提高了患者的生活质量。对于早期女性乳腺癌患者，SLNB已取代了腋窝淋巴结清扫术。
目前，对于MBC患者可参照女性乳腺癌行SLNB。但是，MBC前哨淋巴结的转移率高于女性乳腺癌患者，并且有文献报告，有前哨淋巴结转移的MBC患者，其非前哨淋巴结的转移几率亦较女性患者高。由于MBC发病率低，病例数较少，目前尚缺乏大样本研究数据对SLNB敏感性和特异性进行评价，但是已有多项小样本研究证实，SLNB在MBC患者中是可行的，值得进一步推广。
辅助放疗
目前，针对MBC的治疗指南及专家共识较少，医疗中心均借用女性乳腺癌的治疗经验来处理MBC，适用于女性患者的放疗适应证也适用于男性患者，例如，肿瘤直径≥5cm或肿瘤侵及乳腺皮肤和胸壁，腋窝淋巴结转移≥4个；并推荐，对于具有1~3个淋巴结转移灶合并广泛脉管侵犯或手术切缘较近的MBC患者进行术后辅助放疗。也有研究提出，对于高危MBC患者，例如腋窝淋巴结阳性、疾病分期较晚、手术切缘≤2mm或切缘情况不明等，行术后放疗获益可能较多。
雄激素受体
本例患者肿瘤雄激素受体（AR）阳性，目前针对存在AR的表达的MBC患者，AR能否作为判定预后的因素仍然存有争议，不同中心的研究结果不一致。
在临床工作中，对于MBC患者，笔者建议各医疗中心应增加对于AR的检测，以进一步分析AR在MBC发生、发展及预后判定方面的相关作用。
目前，对于ER、PR阳性、AR阳性或阴性的患者，他莫昔芬仍然是MBC内分泌治疗的一线用药；而针对ER、PR阴性、AR阳性的MBC患者，抗雄激素的内分泌治疗则可以作为考虑的手段之一。
针对下丘脑-垂体-性腺轴，使用促性腺激素释放激素（GnRH）的类似物（例如戈舍瑞林等），可以通过减少雄激素的分泌而达到抗肿瘤的作用，相信在不久的将来，一些新型抗雄激素药物（例如阿比特龙、恩杂鲁胺等）的问世，可能会在MBC的内分泌治疗领域发挥重要的作用。
总结
近年来，随着对MBC认识和诊断水平的不断提高，早期确诊率有所增加，但确诊时间仍然比女性乳腺癌患者晚。肿瘤大小和腋窝淋巴结
转移状况是决定MBC患者预后的主要因素。
对于MBC患者早发现、早诊断、早治疗，并采取以手术为主，结合化疗、放疗及内分泌治疗等的综合治疗是提高生存率、降低复发转移率的关键。倡导多中心合作的大规模前瞻性随机化研究，建立针对MBC的治疗指南及规范，积极开展规范化诊治是当今医疗领域的发展趋势。
详细内容请见《中国医学论坛报·肿瘤周刊》2月5日B4~B7版
声明：转载请注明出处“中国医学论坛报今日肿瘤”长春有没有治疗白癜风的医院治疗白癜风有好办法么
