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“早期卵巢癌淋巴结清扫的分期意义可否被术前影像学取代？”、“哪些早期卵巢癌可以考虑不清扫淋巴结？”……在第六届APOLLO（亚太卵巢癌外科手术）专题会议前，刘继红教授接受了记者的专访，就早期卵巢癌淋巴结手术方面的一些问题阐述了自己的观点。
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早期卵巢癌淋巴结清扫的分期意义可否被术前影像学取代？
早期卵巢癌做淋巴结清扫，确实主要是为了准确分期。因为已经有很多研究发现，早期卵巢癌做淋巴结清扫并不改善患者的预后。这类患者做淋巴结清扫主要是为了明确淋巴结是否存在微转移，也就是不能被影像学发现的一些转移，以免漏诊ⅢA1期。因为早期卵巢癌（Ⅰ期和Ⅱ期）一旦有淋巴结转移，分期就会上升为ⅢA1期，ⅢA1期患者手术后是必须要做化疗的，而很早期如ⅠA期的卵巢癌手术后在有些情况可以不做化疗。
那么这种分期能不能被影像学取代？我个人认为还是有可能的。目前，随着影像技术的发展，CT、MR、PET-CT的应用越来越广泛，设备越来越先进，CT和MR的分辨率越来越高，诊断的准确性也越来越高。国外的一项研究中，PET-CT诊断卵巢癌淋巴结转移的准确性高达96%，阴性预测值高达97%，对于一个诊断手段来讲，这样的阴性预测值是很高的。
以影像学检查替代淋巴结清扫后病理检查还存在哪些问题呢？我们知道，早期卵巢癌的很难在术前被诊断，往往要通过术中冰冻病理或者术后病理才能确诊。对那些术前未怀疑是恶性的卵巢肿瘤，一般术前不会做PET-CT检查，甚至也不做CT检查，就难以在术前发现阳性淋巴结。如果术后确诊是卵巢恶性肿瘤，能不能马上做影像学检查来了解淋巴结的情况呢？我认为是可以的。通常我们在围手术期，如术后1个月内可以做增强CT或MR来看淋巴结的情况，看大血管旁的淋巴结有没有肿大，有没有可疑的转移病灶。如果手术后的时间比较长，比如说超过一个月，也可以考虑做PET-CT，但手术后做PET-CT容易有假阳性的情况。如果患者手术前的CA比较高，已经怀疑是卵巢癌的话，应尽量在术前完善这些影像学的检查。我个人认为，以后很有可能用影像学来代替淋巴结清扫进行分期。宫颈癌的分期已经采用影像学检查来判断淋巴结是否有转移。如果影像学诊断淋巴结转移的话，宫颈癌的分期会定义为ⅢCr，r就是影像学的意思。我相信未来卵巢癌领域也会有这方面的进步，毕竟影像学检查是无创的。
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早期卵巢癌淋巴结清扫可否由淋巴结取样替代？
对这个问题，我持否定意见。第一，淋巴结取样是对可疑的淋巴结切除送检。可疑淋巴结通常是指手术中探查发现的比较肿大的淋巴结，但一些并不肿大的淋巴结也可能有转移灶。第二，已有一些临床研究，甚至是前瞻性的临床研究，比较了淋巴结清扫和淋巴结取样对患者预后的影响，发现接受淋巴结清扫、淋巴结取样和淋巴结完全不切除的患者预后没有差别。因此，我个人更倾向于做影像学检查而不做切除取样，除非是特别可疑的淋巴结才进行切除。
此外，早期卵巢癌以淋巴结取样代替淋巴结清扫在临床的可操作性不强，因为淋巴结取样不容易标准化，取样的方法、数量和范围不好界定。我们团队现在正在开展一项前瞻性的临床研究（LOVE研究），以清扫或者取样来对比完全不切除淋巴结。我们预测，完全不切除淋巴结的这一组患者的预后与做清扫或取样的患者的预后很有可能是一样的。期待LOVE研究的结果，也欢迎大家推荐早期卵巢癌患者参加本研究。
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早期卵巢癌前哨淋巴结探查的研究前景？
早期卵巢癌进行前哨淋巴结探查的做法我没有什么经验。我个人觉得，卵巢癌做前哨淋巴结探查的可行性不高。首先，卵巢的淋巴引流是多个途径的，可以向腹主动脉旁淋巴结、盆腔淋巴结和腹股沟淋巴结引流。正常卵巢的体积为3X4公分，如果有肿瘤的情况下卵巢的体积更大，那么示踪剂注射在不同的位置，如注射在卵巢门，或注射在卵巢的表面，示踪剂就有可能向不同部位的淋巴结引流。其次，卵巢一旦发生癌症，整个卵巢都被肿瘤占据或破坏，没有一处正常的卵巢组织可以注射示踪剂。有一些研究者探索把示踪剂注射在骨盆漏斗韧带里。骨盆漏斗韧带中是有一些小淋巴管，示踪剂不可能那么准确地注入淋巴管。而且漏斗韧带里面有很多卵巢的血管，在骨盆漏斗韧带注射示踪剂很容易穿刺注射到卵巢的血管里，就无法示踪前哨淋巴结的位置。因此，我个人对早期卵巢癌做前哨淋巴结探查不抱乐观的态度。
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哪些早期卵巢癌可以考虑不清扫淋巴结？
前面已讲到，我们团队正在做一项早期卵巢癌清扫淋巴结对比不切除淋巴结对前瞻性随机对照研究（LOVE研究），入组标准之一是要有化疗指征。这是我们从晚期卵巢癌清扫淋巴结对比不清扫淋巴结的一个前瞻性研究（LION研究）中得到的启示，该研究将晚期卵巢癌患者随机分成两组，一组清扫淋巴结，一组不清扫，这些患者在术中和术前检查都没有发现有可疑淋巴结转移，研究最后发现，虽然术前影像学没有看到淋巴结有可疑转移，术中也没有摸到有肿大的淋巴结，可是清扫组患者的淋巴结转移率超过了50%，即半数患者病理检查还是发现有淋巴结转移的。同样，未清扫组患者应该也有和清扫组相当比例的淋巴结转移率。可是这两组患者最终的预后是一样的，无论是无进展生存（PFS）还是总生存（OS），都没有差别。分析认为，这可能是因为这些患者手术后都要做化疗，而化疗对淋巴结转移有效，所以不清扫组患者虽然也可能有高达50%的淋巴结转移率，但是化疗后可能淋巴结转移消失了。基于LION研究的启发，我们在设计早期卵巢癌淋巴结清扫对比不清扫的这个临床研究的时候，要求入组的患者是有化疗指征的，比如病理是高级别浆液性癌或者透明细胞癌，这样的患者不管多早期，手术后都要接受化疗。
关于哪些早期卵巢癌可以考虑不清扫淋巴结这个问题，我的回答是，假如患者已经有化疗指征了（比如Ⅱ期的卵巢癌），如果手术前的影像学检查没有发现有淋巴结肿大，术中也没有发现淋巴结肿大，是可以考虑不做淋巴结清扫的。
（刘继红）
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