编译/赵哲维
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病例回顾
这是一个12岁的日本男孩，由于7个月进行加重的腹泻、腹痛、下肢水肿、手足抽搐、乏力收入院。其既往史、家族史均无特殊。
查体可以发现孩子是病态面容，比较虚弱，颜面部和全身都有不同程度的水肿，其余查体无殊。
实验室检查：血清白蛋白14g/L（该年龄段正常值38g/l），总蛋白28g/L，白蛋白纠正后血钙2.02mmol/L。IgM60mg/dL（正常值45-mg/dL），IgA71mg/dL（正常值95-mg/dL），IgGmg/dL（正常值-mg/dL）。尿常规无异常。
结合以上结果，可以看出孩子有明显的低白蛋白血症、低钙血症和低免疫球蛋白血症，这也一定程度上解释了孩子全身浮肿、手足抽搐的表现。那么这些蛋白都去哪了？
考虑到孩子尿常规、肝功能无明显异常，无营养不良病史，加上有腹痛、大量腹泻的病史，考虑其可能诊断为蛋白丢失性胃肠病。为了进一步明确病因，给孩子做了肠镜和活检，结果如下：
图A.肠镜显示小肠粘膜上分布有一些白色的绒毛及部分乳糜性渗出；图B.小肠组织病理显示部分小肠绒毛中有淋巴管扩张；图C.部分腔内小肠细胞D2-40免疫染色阳性；图D.mTOR特异性免疫组化在小肠淋巴细胞中高表达（呈棕色），右下角为正常小肠粘膜染色结果。
所以，机智的读者你是不是已经知道孩子患蛋白丢失性肠病的原因了？
A.炎症性肠病
B.嗜酸粒细胞性胃肠炎
C.Waldenstrom巨球蛋白血症
D.肠淋巴管回流受损
E.原发性肠淋巴管扩张
F.继发性肠淋巴管扩张
▼答案揭晓
E.原发性肠淋巴管扩张
▼蛋白丢失性胃肠病
蛋白丢失性胃肠病的特征是血清蛋白质过量丢失进入胃肠道，引起低蛋白血症、水肿，甚至出现浆膜腔积液。对于已经排除了其他病因（如营养不良、大量蛋白尿和肝脏疾病所致蛋白质合成受损）的低蛋白血症患者，应考虑蛋白丢失性胃肠病的诊断。
当然，仅仅明确了该诊断是不够的，寻找背后的病因更为重要。一般来说，血浆蛋白质漏入肠道增多有两种机制：
伴或不伴糜烂/溃疡的黏膜损伤：如炎症性肠病、乳糜泻、嗜酸粒细胞性胃肠炎、系统性红斑狼疮都可能导致该疾病。
淋巴管扩张或淋巴系统先性异常：包括由于肉芽肿或肿瘤累及淋巴系统引起了肠道淋巴管压力增高，或静脉淤滞性疾病（如充血性心力衰竭或缩窄性心包炎），造成的淋巴管扩张。当然还包括一部分原发性和先天性的淋巴管异常。
▼鉴别诊断
对于这个患者，结合其内镜下表现和病理染色等结果，可以看出他是属于第二种机制——淋巴管扩张导致的。患者没有Waldenstrom巨球蛋白血症相关的其他系统表现（如贫血、肝脾肿大、淋巴结肿等），考虑该疾病可能性小。患者无心衰、缩窄性心包炎等证据，无明显病史支持其淋巴管回流受阻。最后，患者为儿童发病，无明显诱因出现肠壁的淋巴管扩张，考虑还是原发性肠淋巴管扩张可能性最大。
▼原发性肠淋巴管扩张
原发性肠淋巴管扩张的特征为肠淋巴管的弥漫或局部扩张，常伴有身体其他部位的淋巴管异常。扩张的淋巴管可能位于黏膜、黏膜下层或者浆膜下层。该病主要累及儿童和年轻成人（平均发病年龄约为11岁），但仔细询问患者家长时，通常会发现症状出现更早的证据。
其最常见症状包括间断性腹泻、恶心和呕吐，部分患者还会出现脂肪泻。
通过对比淋巴管造影术、核素闪烁成像或磁共振淋巴管造影，也可发现异常的肠淋巴管。本例患者也进行了蛋白核素显像，可以发现升结肠处有部分蛋白漏出的迹象（图A）。
其主要的治疗方法是低脂、高蛋白并添加了中链甘油三酯的膳食，一些患者还需要额外补充钙盐和水溶形式的脂溶性维生素。尽管偶尔确实会出现自发性缓解，但膳食治疗通常需要一直进行下去。
不幸的是，并不是所有孩子都对膳食治疗有效，本例就是一个典型，孩子接受了4个月膳食治疗并没有任何改善……
▼柳暗花明又一村
医生们经过仔细思考和查阅文献，结合孩子mTOR（mammaliantargetofrapamycin，哺乳动物雷帕霉素靶点）病理染色阳性的结果，给孩子用上了依维莫司这个药！
依维莫司，也就是雷帕霉素的衍生物，主要用来预防肾移植和心脏移植手术后的排斥反应。其作用机制主要包括免疫抑制作用、抗肿瘤作用、抗病毒作用、血管保护作用。
然而正是利用了其抗血管再生的效果，给孩子用上该药之后，效果拔群。6个月之后，不仅腹泻症状明显缓解，白蛋白输注替代治疗的频率也明显下降，复查核素显像未见明显蛋白漏出（图B），复查血清白蛋白浓度上升至了25g/L。副作用方面，经过12个月的随访，孩子没有出现其他的异常。
这也是目前第一例报道的用依维莫司治疗原发性肠淋巴管扩张的病例，给我们治疗该病带来了更多的希望。
资料来源
EverolimusforPrimaryIntestinalLymphangiectasiaWithProteinLosingEnteropathy.MichioOzeki,TomohiroHori,etal.PEDIATRICSVolume,number3,March.
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