黑素瘤是一种高度恶性的肿瘤。黑素瘤患者从化疗获益极小，随着精准靶向及免疫治疗进入临床，黑素瘤患者的生存现状已获显著改变。为进一步了解当前我国黑素瘤的治疗选择，本次特邀医院高天文教授介绍黑素瘤的预后因素及双靶时代下辅助治疗要点。
高天文教授，主任医师，博士生导师年-医院皮肤科主任中华医学会皮肤病学分会第十二届副主委中华医学会医学美学与美容分会第七届副主委中国医师协会皮肤科医师分会第三届副会长主编出版专著8部，发表SCI论文余篇获省部级科技成果一等奖2项、二等奖2项主要研究方向：黑素瘤、白癜风、皮肤病理
黑素瘤前哨淋巴结活检的必要性及要点
高天文教授：前哨淋巴结是指肿瘤细胞从原发肿瘤脱落后，沿淋巴管引流到的首站淋巴结。以脚部黑素瘤为例，脚踇趾和足跟部最先转移至腹股沟的淋巴结分布在不同区域，随着病情进展，腹股沟多个区域的淋巴都可能累及，最早受累的淋巴结即为前哨淋巴结。前哨淋巴结检查是对临床影像学检查阴性的Ⅱ期及ⅠB期黑素瘤进行淋巴结活检，在显微镜下检查有无转移，以达到早期诊断治疗、提高生存率的目的。临床实践中，常通过美兰染色示踪前哨淋巴结。还是以脚踇趾和足跟部转移至腹股沟为例，手术切除原发肿瘤前，在肿瘤周围注入美兰，切出原发肿瘤后，在腹股沟切开一小口，所见蓝色小淋巴结即为此区域引流至腹股沟的最早淋巴结，即前哨淋巴结。
组织学检查（如病理或免疫组化检测）确认前哨淋巴结是否已有转移的瘤细胞，若阳性，临床分期将从Ⅱ期或Ⅰ期升为Ⅲ期，治疗计划需做相应变化。由于存在于淋巴结内的肿瘤体积微小，影像学检查手段，如多普勒超声、增强CT、增强磁共振成像（MRI）或PET/CT等往往无法检测，目前的任何影像学检查都不能替代前哨淋巴结活检。
鉴于前哨淋巴结是接受肿瘤引流首站淋巴结，最先反映肿瘤的转移情况，因而显微镜下前哨淋巴结的检测意义重大：首先，与国际分期统一，若不进行前哨淋巴结活检，已经发生微转移的Ⅲ期黑素瘤患者因未发现转移而被诊断为Ⅱ期或ⅠB期，与国际分期标准不统一；其次是降低术后复发转移风险。鉴于影像学检测手段的限制，通过前哨淋巴结活检，及时处理转移的淋巴结，有助于降低术后肿瘤复发和转移可能；第三，延长患者生存率：对于有3个及以上的前哨淋巴结转移的患者，意味着肿瘤转移可能不仅仅限于前哨淋巴结，需要考虑进行淋巴结清扫，从而延长患者生存期；第四，影响患者预后：前哨淋巴结活检的结果会影响临床对黑素瘤患者术后辅助治疗的预期，对III期患者辅助治疗要比II期患者辅助治疗更为积极。
黑素瘤辅助治疗的必要性
高天文教授：国际治疗标准中，对于原位黑素瘤（即0期），按病变部位扩大0.5cm~1cm切除即可，术后不需要任何辅助治疗；对于ⅠA期、ⅠB期和ⅡA期黑素瘤，国际治疗标准不支持辅助治疗。目前在国际上，ⅠB期黑素瘤患者10年生存率为83%，ⅡA期黑素瘤患者（不进行辅助治疗）10年生存率为66%。面对如此生存现状，国际上为何不进行积极的辅助治疗？
过去辅助治疗药物仅有干扰素α2b。大量临床试验发现，干扰素α2b其对ⅡB期、ⅡC期、Ⅲ期黑素瘤的辅助治疗有积极意义，但对ⅡA期及以下的黑素瘤的治疗没有意义。这一状况对我而言则不同，近十余年来，我一直使用我国自主研发的干扰素α1b，其副作用小，治疗作用也不错，除黑素瘤0期、ⅠA期患者不需治疗外（10年生存率非常高），对于ⅠB期、ⅡA期黑素瘤患者我均给予积极治疗。目前经我们治疗的黑素瘤患者的生存率比用进口干扰素治疗的患者的存活率要长得多，所以积极的辅助治疗非常必要。
对于ⅡB期及以上患者，国外用干扰素α2b治疗，我们用干扰素α1b治疗。相比而言，我们治疗的黑素瘤患者预后比国外患者好很多。对于Ⅲ期黑素瘤，国外统计分析显示，行干扰素α2b治疗的黑素瘤患者比不用该药物治疗的患者，中位生存期能提高一年。而我们用干扰素α1b治疗的患者的生存期长很多。当下，新药层出不穷，各类免疫治疗、靶向治疗药物很多，我们也一直进行着各种探索，希望通过更积极的辅助治疗，为患者带来更好疗效、更长生存期。
“D+T”双靶方案给BRAF突变黑素瘤患者带来更多获益
高天文教授：达拉非尼联合曲美替尼（BRAF抑制剂联合MEK抑制剂，“D+T”）药物在国内上市不久，临床应用经验还需要不断尝试积累。但参考国外大量的临床研究证据，Ⅳ期黑素瘤患者行D+T双靶治疗后，5年生存率显著提升，中位无进展生存期也得以延长，且部分患者可长期存活，由此可见D+T双靶治疗带来了极大的生存获益。对于Ⅲ期黑素瘤的辅助治疗，同样大量临床研究证据证实D+T双靶方案可为患者带来获益。诸多文献也已经证实，BRAF突变阳性黑素瘤患者免疫治疗效果欠佳。根据既往临床经验，虽然并未开展大规模头对头研究，但BRAF突变阳性黑素瘤患者干扰素治疗效果不好，干扰素联合PD-1单抗疗效相对较差，而BRAF抑制剂疗效显著。临床将进一步探索、积累经验。目前由于价格影响了“D+T”的可及性，后续如能纳入我国医保，BRAF突变黑素瘤患者可考虑广泛使用。
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