王军燕汪龙霞孙长坤高学文林倩张晓莉宋磊李向红刑占海孟元光李秀丽周振鸿
目的:探讨介入超声治疗妇科恶性肿瘤手术后盆腔淋巴囊肿的临床价值。材料和方法:在经腹彩色超声引导下通过穿刺抽液及无水酒精固化对14例卵巢癌、子宫内膜癌、宫颈癌术后症状性盆腔淋巴囊肿共15个囊腔进行超声介入治疗。结果:14例病例15个囊腔均成功地完成了液体抽吸及无水酒精凝固治疗。12例13个囊腔通过一次超声介入治疗囊腔完全闭合。1例多房合并感染者,在抽吸囊液、囊内注入混合性抗生素治疗1周后,行超声介入及无水酒精固化治疗。3个月后复查囊腔完全闭合;另1例治疗后囊腔明显缩小,未经处置,4个月后囊肿自然消失。所有患者介入治疗无直接及晚期并发症发生。结论:超声介入及无酒精固化治疗妇科恶性肿瘤手术后盆腔淋巴囊肿是一种安全、有效的方法。
关键词 超声;介入治疗;淋巴囊肿
盆腔淋巴囊肿是妇科恶性肿瘤盆腔淋巴清扫术后常见的近期合并症,小型囊肿常无症状,可观察等待自然吸收,较大的或感染性的淋巴囊肿,可能引起严重的并发症[1～3],必须干预。我院自年起开展了超声介入治疗盆腔淋巴囊肿的工作,取得了较好的结果。
1 材料和方法
1 临床资料 -08～-05我院共治疗14例(15个病灶)妇科恶性肿瘤手术后症状性盆腔淋巴囊肿(均有下腹部疼痛不适,1例合并发热)。其中,卵巢癌10例、子宫内膜癌2例、宫颈癌2例(1例为双侧性),行广泛性子宫、双附件切除术及盆腔淋巴清扫术12例,全子宫、左附件及盆腔淋巴清扫术2例。囊肿位于右侧5例(双房1例,合并感染),左侧8例,双侧性1例。年龄31～77岁,平均48.9±11.2岁。手术距离介入穿刺的时间为～d。
2 仪器和穿刺针 采用AcusonSequoia和HPGP超声诊断仪。经腹变频穿刺探头频率为3.0～5.0MHz。使用日本八光公司生产的18GPTC穿刺针。
1.3 病例选择 治疗前常规超声初步明确病变的性质,并需符合以下声像图表现:病灶位于髂窝,有完整的包膜,囊腔内透声性好,偶见分隔样或片状回声,无实性回声或乳头状突起结构,无血流信号;囊壁无或有少许血流信号。
1.4 方法
1.4.1 治疗前检查 治疗前行经腹常规超声检查,以确定囊肿的位置、囊肿与下腹部相邻脏器及血管的关系,测量囊肿的上下径、前后径、横径。彩色多普勒判断穿刺路径内是否有血管结构,确定最佳的穿刺路径。
4.2 治疗 本组病例均采用经腹前壁穿刺。13例行超声介入及酒精固化治疗,治疗时先将囊内液体抽净(14个囊腔),然后注入无水酒精凝固,3min后抽出无水酒精;1例淋巴囊肿继发感染者先行超声介入抗炎治疗,治疗时先将囊内液体抽净,然后用混合性药物(佳尔纳0.g、庆大霉素8万单位、糜蛋白酶8千单位溶入生理盐水ml)反复冲洗囊腔,冲洗干净后,囊内注入混合性药物(佳尔纳0.g、庆大霉素8万单位、糜蛋白酶8千单位溶入生理盐水2～3ml)留置治疗,1周后再行无水酒精固化治疗。介入治疗手术时间约20～40min。治疗结束后,送20～30ml囊液做病理检查[3]。超声检查和穿刺治疗的过程以数字化图像储存形式保存。
1.5 随访及疗效判定
1.5.1 随诊内容 观察囊肿的大小、与囊肿相关的疼痛等症状有无改善、有无并发症。
1.5.2随诊时间1周～3个月。
1.5.3 疗效判定:(1)治愈:囊肿完全消失、相关的症状缓解、治疗后3个月无复发;(2)好转:囊肿最大径原病灶的1/2;(3)无效:治疗后囊肿无变化,或囊肿最大径原病灶的1/2,临床仍然有疼痛等症状,需要重新治疗或手术干预。
2 结果
个病例15个囊腔成功地完成了液体抽吸、酒精凝固或药物冲洗、留置。声像图显示囊腔回声完全消失,出现正常盆腔组织结构(图1,2)。本组病灶最大径4.9～12.8cm,平均7.6±3.0cm。治疗中抽出液体25.0～ml,平均.3±.2ml。除合并感染者囊液浑浊外,其余病例囊液清亮,其中,13个病灶抽出液体的颜色为淡黄色,1个病灶为金黄色,1个病灶为茶色。注入酒精量17.0～60.0ml,平均37.2±19.8ml。1例第二次穿刺治疗时感疼痛,未经处理自行缓解,其余病例无副反应及并发症发生。
2.2 病理结果 囊液内可见散在或大量退变的淋巴细胞(图3),均未发现瘤细胞。
2.3 随访结果 12例13个囊腔通过一次超声介入治疗囊腔完全闭合,症状及体征在治疗后1-2天内缓解至消失。1例多房合并感染者,抽出液体ml,在囊腔混合性抗生素药液冲洗、留置治疗后当天患者体温恢复正常,1周后超声复查,囊腔已缩小,声像图显示部分囊腔内为类实性回声,考虑囊肿已经纤维化,行超声介入及无水酒精固化治疗3个月复查,囊腔完全闭合。1例治疗前囊肿大小为8.9cm×4.5cm×6.3cm,治疗后48天超声复查,囊腔明显缩小,大小为4.7cm×3.6cm×4.3cm,未经处理,4个月后复查超声,囊腔自然消失。所有患者超声介入治疗后无晚期并发症发生。
图1-3高分化子宫内膜腺癌术后盆腔淋巴囊肿。图1经腹壁彩色多普勒超声引导显示18GPTC穿刺针进入右侧盆腔淋巴囊肿中心,进行囊内容物的抽吸治疗。图2 经无水酒精60ml凝固治疗后囊肿消失,超声显示正常盆腔内结构。图3 细胞学检查显示盆腔淋巴囊肿液体内多数退变的淋巴细胞(HE×)。
3 讨论
3.1 盆腔淋巴囊肿与治疗方法 人体髂窝淋巴管主要分布在髂血管周围,这部分淋巴管在妇科恶性肿瘤盆腔淋巴结清扫手术时较易受损伤,与手术后淋巴囊肿形成有密切关系,其发生率在2%～48.1%[4,5]。由于手术方法的不断改进,淋巴囊肿发生率已显著减少。较大的淋巴囊肿常引起下腹疼痛或压迫周围髂血管,引起下肢肿胀疼痛/静脉血栓形成、输尿管梗阻、合并感染等并发症发生。盆腔淋巴囊肿治疗的核心问题是排除囊液,使囊腔闭合,目的是解决囊内液体引起的疼痛、感染、对邻近组织结构的压迫、预防淋巴液从离断的淋巴管持续漏出造成液体的反复积聚[3]。自年AronowitzJ[6]首次报道了盆腔淋巴囊肿的超声引导经皮置管引流的个案后,国内外已有许多有关盆腔淋巴囊肿治疗方法的报道,如:手术切开引流、腹腔镜手术、超声或CT引导经皮置管引流结合无水酒精硬化疗法、超声监视下穿刺抽液后囊腔内注入氟尿嘧啶、噻替哌、高聚金葡素或二甲胺四环素、大黄、芒硝外敷治疗、中药口服加局部理疗、中药内服外敷治疗等。其中,手术切开引流成功率50%～70%,患者需较长时间住院,不能治疗感染性的淋巴囊肿[7];腹腔镜手术治疗成功率90%,但淋巴囊肿解剖学位置的因素限制了该项技术的使用[8,9];超声监视下穿刺抽液后,囊腔内注入氟尿嘧啶、噻替哌效果不佳[10];超声引导囊腔内注入二甲胺四环素成功率74%[11];中药口服加局部理疗适合较小的淋巴囊肿[12];中药内服外敷治疗疗效较好,治愈率71.4%,有效率96.4%,但治疗时间较长,14d为一个疗程,一般需要治疗2个疗程[13,14];超声或CT引导置管引流结合酒精硬化疗法治疗成功率较高88%～%,不足之处是平均需要置管引流时间9～22d,容易出现引流管不畅甚至管腔阻塞,局部皮肤或囊肿感染、引流管移动或脱出[9,15～20]。因此,解决手术后淋巴囊肿的理想方法,应具有安全、有效、并发症少等特点。本研究采用了超声引导无水酒精固化疗法,其治疗淋巴囊肿的机理是:无水酒精进入囊腔后,使囊内损伤的毛细淋巴管产生严重的炎性反应及瘢痕化,进而使淋巴管微小漏口及囊壁粘连以至完全闭合;并与囊液内所有淋巴细胞充分接触,使其迅速退变失活,从而达到治疗作用。
3.2 感染性病灶的治疗措施 在囊肿有急性感染的情况下,本研究采用先囊肿局部抗感染治疗,待患者感染症状消失、囊肿缩小后,再行无水酒精固化治疗的方法,取得了较好的疗效[19,20]。
3.3 再次介入治疗 本组1例体积较大的淋巴囊肿经过超声介入及无水酒精固化治疗后,囊腔明显缩小(囊肿最大径原病灶的1/2),未经处理,4个月后超声复查,囊腔自然消失。提示:对于经过超声介入及无水酒精固化治疗后体积明显缩小者(囊肿最大径原病灶的1/2),可定期复查,根据囊肿的大小及临床症状决定是否再次介入治疗。
3.4 超声介入治疗注意事项 (1)使用穿刺支架引导穿刺进针时,注意观察超声显示屏上针尖是否正好沿着穿刺引导线推进,如进针时针尖偏离引导线,说明导向器进针时有松动或安装不妥需重新调整。(2)超声介入治疗过程中,注意保持清楚显示针尖的位置位于囊腔中心,抽液过程根据囊肿缩小的情况,须随时调整针尖的位置;若针尖的回声显示不清,可稍加调整探头角度;若液体抽尽情况下观察针尖,可注入少量生理盐水于囊内以便确认及调整针尖部位,然后抽出生理盐水再行酒精固化,以免针尖脱出,酒精渗漏入盆腔。(3)注入酒精前注意排净注射器内的空气,否则无水酒精不能与气泡处囊壁接触,影响疗效,而且空气进入囊腔后影响针尖的显示。(4)无水酒精的注入必须在抽净囊液后进行。需要注意的是大囊肿囊液不容易一次抽净,往往等待片刻后仍可抽出少量囊液,因此,在注入无水酒精前应观察片刻,确认囊液抽净后方可治疗,否则酒精浓度低,影响疗效。(5)如果抽出的无水酒精量多于注入量10%以上,说明酒精注入前囊液未抽净,使注入酒精的浓度稀释,不能达到硬化目的,必须再次抽净囊内液体后重新注入无水酒精,直到抽出的量与注入量相近,以便达到酒精与囊内壁充分接触。(6)经髂窝穿刺淋巴囊肿时,应当注意避免损伤该侧的髂血管[20～24]。
3.5 本方法的优点和局限性
3.5.1 优点 本研究结果显示,盆腔淋巴囊肿的超声介入治疗,不仅可以实现对囊肿穿刺、抽取囊液、注入药物全过程的监视,还可避免穿刺对囊壁及囊肿周围血管、脏器的损伤。且操作简便、安全、副作用小、疗效确实。可以作为淋巴囊肿治疗的另一有效方法,尤其对于年老体弱的手术后患者具有特殊的应用价值。本组病例除1例合并感染者介入超声治疗中有疼痛感外,余病例均未见疼痛等副反应发生。
3.5.2 局限性 一些需要与盆腔淋巴囊肿鉴别的盆腔囊性病变可视为该项技术的禁忌证,如卵巢粘液性囊腺瘤、卵巢癌术后复发等均不宜接受该技术治疗。
参 考 文 献
1KimJK,JeongYY,KimYH,etal.Postoperativepelviclymphocele:Treatmentwithsimplepercutaneouscatheterdrainage.Radiology,,(2):
2SawhneyR,D’AgostinoHB,ZinckS,etal.Treatmentofpostoperativelymphoceleswithpercutaneousdrainageandalcoholsclerotherapy.JVascIntervRadiol,,7(2):
3MarkV.Caliendo,DavidE.Lee,RodolfoQueiroz,etal.Sclerotherapywithuseofdoxycyclineafterpercutaneousdrainageofpostoperativelymphoceles.JournalofVascularandInterventionalRadiology,,12:73
4高振利,孙德康,王琳,等.泛影葡胺皮下注射治疗肾移植术后淋巴漏(附14例报告).中华器官移植杂志,,27(12):
5中华医学会妇产科学会,中华妇产科杂志编辑委员会.妇产科常见恶性肿瘤诊断与治疗规范(草案).中华妇产科杂志,,33(11):
6AronowitzJ,KaplanAL.Themanagementofapelviclymphocelebytheuseofapercutaneousindwellingcatheterinsertedwithultrasoundguidance.GynecolOncol,,16(2):
7AkhanO,KarcaaltincabaM,OzmenMN,etal.Percutaneoustranscatheterethanolsclerotherapyandcatheterdrainageofpostoperativepelviclymphoceles.CardiovascInterventRadiol,,30(2):
8MelvinWS,BumgardnerGL,DaviesEA,etal.Thelaparoscopicmanagementofpost-transplantlymphocele.Acriticalreview.SurgEndosc,,11(3):
9HsuTH,GillIS,GruneMT,etal.Laparoscopiclymphocelectomy:Amulti-institutionalanalysis.JUrol,,(4):
10侯敏敏,郄明蓉,余海燕,等.子宫内膜癌术后顽固性巨大盆腔淋巴囊肿一例.中华妇产科杂志,,41(12):
11LiuFS,HungMJHwangSF,etal.Managementofpelviclymphocystsbyultrasound-guidedaspirationandminocyclinesclerotherapy.GynecolObstetInvest,,59(3):
12戚世芳,付改玲,吴向晖,等.子宫颈癌根治术后盆腔淋巴囊肿25例分析.中国实用妇科与产科杂志,,22(11):
13曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,,
14付玉兰,雷成阳.中药内服外敷治疗宫颈癌根治术后盆腔淋巴囊肿28例.山西中医,,16(6):10
15KarcaaltincabaM,AkhanO.Radiologicimagingandpercutaneoustreatmentofpelviclymphocele.EurJRadiol,,55(3):
16ZuckermanDA,YeagerTD.Percutaneousethanolsclerotherapyofpostoperativelymphoceles.AJR,,(2):
17TasarM,GulecB,SaglamM,etal.Posttransplantsymptomaticlymphoceletreatmentwithpercutaneousdrainageandethanolsclerosis:longtermfollow-up.ClinImaging,,29(2):
18赵晓兰,朱笕青.中心静脉导管留置治疗淋巴囊肿继发感染15例分析.实用肿瘤学杂志,,20(2):
19张晶,王军燕,汪龙霞,等.盆腔单纯囊性肿物超声定性诊断与穿刺治疗病例选择.中国医学影像技术,,20(1):88
20董宝玮.临床介入性超声学.北京:中国科学技术出版社,,
21刘吉斌,AnnaS,Lev-Toaf.f现代介入性超声诊断与治疗.北京:科学技术文献出版社,,49
22杨敬英,王建华,王金锐.超声引导穿刺酒精硬化治疗子宫内膜异位囊肿的疗效观察.中国医学影像技术,,19(3):
23汪龙霞,王军燕,陶玲,等.妇科手术后盆腔包裹性积液及卵巢冠囊肿的超声引导下介入性治疗.中国医学影像技术,,10(2):93
24王军燕,汪龙霞,孙长坤等.超声引导介入治疗妇科囊性病变的10年经验.中国医学影像学杂志,,15(4):
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