影像知识学习
通常将肺门、纵隔肿块分为单纯性肺门肿块、肺门肿块合并纵隔肿块及单纯性纵隔肿块三种情况，它们可见于相同性质或不同性质疾病。在鉴别诊断方面，影像检查占有非常重要的地位，但临床资料在鉴别诊断中不可缺少。经皮穿刺活检、纵隔镜病理活检需要具备一定的设备及人员条件，在使用上应有针对性地加以选择。在肺门、纵隔肿块诊断明确时，对于具备外科手术指征的病例，应采取手术。而对于那些经临床、影像多种检查仍不能作出明确诊断的病例，可试行药物治疗或进行动态观查作为鉴别诊断的方法。
一、肺门、纵隔肿块
(一)肺门肿块
为了便于鉴别诊断，可将肺门肿块分为单侧肺门肿块和双侧肺门肿块。
1.单侧肺门肿块单侧肺门肿块中，血管性疾病病因可见于肺动脉瘤、肺静脉瘤、肺动脉肉瘤、Behcet综合征引起的肺动脉瘤；肺门肿块由增大淋巴结引起，则可见于肺癌转移、结核、巨淋巴结增生症、结节病、白血病、淋巴瘤、隐球菌病、血管免疫母细胞淋巴腺瘤、淀粉样变性；由支气管原发肿瘤引起，可见中央型肺癌(鳞癌、小细胞癌、腺癌)。
2．双侧肺门肿块双侧肺门肿块中，血管性肿物可见于Behcet综合征、心脏病(先天性心脏病、风湿性心脏病)；淋巴结增大可见于结节病、转移瘤、淋巴瘤、结核、淀粉样变性、白血病等。
(二)纵隔肿块
纵隔肿块以原发纵隔肿瘤多见。前纵隔肿块可见甲状腺肿瘤(腺瘤、甲状腺癌、甲状腺囊肿)、胸腺肿瘤(侵袭性及非侵袭性胸腺瘤、胸腺囊肿、胸腺癌)、畸胎类肿瘤(绒癌、精原细胞瘤、内胚窦瘤、畸胎瘤及皮样囊肿)、淋巴转移瘤、心包囊肿、脂肪瘤、巨淋巴结增生症。中纵隔肿块可见于淋巴管囊肿、支气管囊肿。后纵隔肿块可见于神经源性肿瘤、食管囊肿、脊膜膨出。单纯性纵隔淋巴结增大可见于转移瘤、结核、淋巴瘤、结节病。
(三)肺门肿块合并纵隔肿块
肺门肿块合并纵隔肿块，以淋巴结增大最多见。可见肺癌淋巴结转移、淋巴瘤、结节病、结核球、淀粉样变性。在肺门、纵隔肿块中，病变定性诊断非常重要，为了鉴别诊断，应行CT平扫及增强扫描，必要时做胸部MRI检查。在临床工作中，笔者曾遇见外院由于检查不全面，将Behcet综合征所致的肺动脉瘤样扩张误认为淋巴结增大，对肺门肿块行手术切除，因未能明确诊断，耽误了疾病治疗；还有将结节病导致的肺门及纵隔淋巴结增大误认为肺癌而行化疗、放疗，导致发生放射性肺炎的病例；也有的将支气管淋巴结结核误认为中央型肺癌行放疗导致结核发生肺内支气管播散。这些实例说明肺门及纵隔肿块鉴别诊断的困难性，未得出正确诊断而施行不恰当的治疗会给患者带来巨大痛苦。
二、肺门、纵隔肿块的影像诊断
胸片是胸部疾病最基础的影像检查方法，但胸片对肺门及纵隔增大淋巴结、肿物未超越肺门或纵隔正常边界时诊断困难，只有在肺门、纵隔肿块发展到超越正常解剖界限时，才能明确病变的存在，此时，病变多已发展到严重程度。因此，胸片对于肺门及纵隔肿块诊断有一定限度。但胸片可作为发现肺门、纵隔淋巴结及肿物，为进一步检查提供根据的手段。
根据肿瘤发生部位，基于该部位的组织结构，可以推断肿瘤性质。在胸片上，于上、中、下叶支气管起始部可见大小不等结节，突出于正常肺门影之外，常提示肺门淋巴结增大。若增大淋巴结未超越肺门正常的边缘，仅根据肺门密度变化不易发现淋巴结增大。胸片奇静脉影旁出现肿块，多为上腔静脉后淋巴结明显增大；主动脉弓下方突出于心缘的肿物多为主动脉肺动脉旁淋巴结增大；右上纵隔肿物平主动脉平面多为右侧气管旁淋巴结增大。当判断两肺门多组淋巴结明显增大时胸部侧位片有价值，表现为气管、支气管前后多发结节影。在胸片上显示肺门蛋壳样钙化，可见于矽肺、煤肺、结节病、结核、淋巴瘤放疗后等。胸片诊断肺门淋巴结增大应摄胸片正侧位，只摄正位胸片，可将背段肺炎误认为肺门淋巴结增大；怀疑肺门增大为肺动脉瘤样扩张必须做胸部CT增强扫描或磁共振，避免不必要的手术。Behcet综合征肺门动脉瘤样扩张时，因咯血可造成局部肺动脉压力减小，瘤样扩张的肺动脉可明显缩小，也容易发生误诊。两侧肺门及纵隔多组淋巴结增大强地松治疗效果不明显时，应想到其他疾病如淀粉样变性，笔者就有这样的误诊教训。
肿物形状和密度可以为定性诊断提供依据。发生在后纵隔的扁丘状肿瘤以神经节细胞瘤多见；肿物中钙化见于肺动脉瘤、畸胎瘤。胸部CT在肺门及纵隔肿块的鉴别诊断方面明显优于胸片，是诊断肺门、纵隔肿块的最主要手段，在平扫的基础上应用增强扫描，根据平扫、增强后CT值的变化有助于鉴别诊断，可缩小病变疑诊的范围。前纵隔囊性肿物可见甲状腺囊肿、胸腺囊肿、皮样囊肿、心包囊肿；中纵隔可见支气管囊肿、淋巴管囊肿；后纵隔可见神经源性囊肿、膈源性囊肿。通常情况下，囊性病变的CT值在10～20Hu之间，但有的囊液内含有蛋白成分，CT值可高达30～40Hu，与实性肿物不易鉴别，而增强后病变无强化对于鉴别诊断有帮助。
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