耳机戴好了么
前两天一个医生用户留言，说有一个恶性肿瘤切除后复发了，很快速也很严重，他有点不知道怎么办才好，有点苦恼。
我如果问你肿瘤治疗有哪几种方法，你肯定马上也会给我回答，”手术治疗“”化学治疗“”放射治疗“但就像刚刚说到的那位朋友一样，真的遇到了严重的肿瘤病例，这几种治疗方法，你会用吗？
杜宏超老师《犬猫肿瘤学》《肿瘤的多重治疗》
我们一起来听
#肿瘤的多重治疗#
你好，欢迎收听《犬猫肿瘤学》，我是杜宏超。
在上一讲中，我讲了肿瘤动物的治疗前诊断。
这一讲中，我将从三个部分介绍肿瘤的多重治疗。
分别是：
第一手术治疗
第二化学治疗
第三放射治疗
第一部分手术治疗
首先，我们来了解一下手术治疗
根据治疗的目的，肿瘤手术治疗分为：根治手术，目的是将肿瘤彻底切除；姑息手术，目的是减轻疼痛和改善生活质量；诊断性手术，目的是为了更好的制定治疗方案而进行诊断性手术。
那么，如何选择这些手术类型呢？我们应该考虑肿瘤类型、临床分期、动物的健康状况和年龄以及宠物主的期望等因素的影响。
同时，还应该结合多学科会诊。这样才能更好的评估手术的必要性和范围，判断是否可以完全切除以及术前、术中、术后可能出现的并发症。
根据肿瘤的类型、位置和并发症
手术切除方法分为：
病灶内切除
边缘切除
广泛切除或根治性切除
1.病灶内切除，是指从肿瘤内部分批次将肿瘤切除。
病灶内切除多用于良性病变和减积手术，而对于恶性肿瘤是无法将肿瘤完全切除。
2.边缘切除，是指对反应区进行囊外或假性剥离，并没有切除微小的卫星侵袭病灶。边缘切出多用于良性肿瘤或者手术前进行过放射治疗的肿瘤。
对于恶性肿瘤，强烈不建议使用这种手术方法。因为，某些恶性程度高的肿瘤，有时手术还没拆线，肿瘤已经原位复发了，比如猫的注射部位肉瘤、犬的高等级肥大细胞瘤。
3.广泛切除又称根治性切除，但是具体适用的肿瘤类型是不一样。
广泛切除适用于大多数实体瘤。它是指根据肿瘤的类型和组织学等级进行切除，会切除部分健康组织。
根治性切除主要适用于骨肿瘤和高恶性程度的肿瘤。它是指切除所有肿瘤细胞，同时切除大量健康组织。
在手术治疗中，我们有一些地方需要值得注意
在进行手术时，通常用手术刀切开皮肤，随后沿组织平面使用剪刀进行钝性分离。尽量不要直接接触肿物，因为用镊子或其它器具直接操作可能导致肿块碎裂，并有可能造成肿瘤播散。
在手术时要注意对肿瘤、假包膜、反应区和周围的健康组织的处理。如果手术的目的是完全切除肿物，尽可能避免对肿瘤进行边缘切除，应该切除所有的假包膜区，减少肿瘤细胞残留的风险。
此外，手术中应尽早对肿瘤供血或引流血管进行结扎，以避免手术中肿瘤细胞迁移。建议使用单股线对肿瘤进行缝合，以减少定殖风险。而是否对创口进行灌洗存在一定争议。因为灌洗可能诱导肿瘤细胞迁移，如果不能清除血凝块、异物和组织碎片，会引起创口愈合不良。在肿瘤手术中，一般不需要使用引流管。如果形成血清肿，在评估肿瘤边缘后，再进行引流治疗。
如果需要术后放疗，应该在手术时做好手术切缘和肿瘤边缘的标记，以帮助术后方案制定。送检病例也一样，使用缝合线、墨水或其它技术标记手术边缘，以便组织病理学评估。详情中的讲义部分我给出了纤维肉瘤肿块的图片，你可以去查看。
7岁雄性犬的纤维肉瘤肿块*标区域为反应区，绿色区域为肿瘤，蓝色区域为边缘切除，橘色区域为广泛切除图片来源：VeterinaryOncology,AshortTextbook#第二部分化学治疗#
其次，我来讲讲化学治疗。
恶性肿瘤的一个主要特征是不断的复制，这样在肿瘤中，处于有丝分裂中的细胞比例就比较高。传统化学治疗利用这一点，通过抑制有丝分裂活跃的细胞来杀死肿瘤。
但这些药物并不具有靶向性，它不但可以杀死肿瘤细胞，也可杀死机体内的正常细胞。比如骨髓、肠上皮细胞和皮肤细胞。这就是为什么骨髓抑制、白细胞减少、脱毛和胃肠道毒性是化疗最常见的副作用。
肿瘤细胞初期的增长缓慢，当有足够的营养供应时，经历缓慢增长的肿瘤会进入快速的指数增长阶段。
最后，当空间、营养和氧气受到限制时，它达到了一个平台阶段。在平台期，大部分肿瘤细胞处于细胞周期的分裂期，因此不会被经典化疗药物杀伤。
目前认为肿瘤体积大于1cm3，肿瘤进入平台期，传统化疗不在那么有效。而小于1cm3体积的肿瘤兽医很难通过临床手段发现肿物。
所以，化学治疗通常不是用于治疗巨观肿瘤的，而是重要用于治疗微小转移灶，以防止肿瘤复发和延缓肿瘤出现转移。
一旦出现巨观复发和转移灶，化疗的效果就会大大折扣，所以越早开始化疗，化疗的疗效越好。
和外科手术一样，化疗根据使用目的可分为治疗性化疗、姑息性化疗、新辅助化疗、辅助化疗和节拍化疗。
根治性化疗，目的是治疗肿瘤性疾病，至少延长2年以上的生存期。
目前小动物临床上，化疗治疗效果最好的就是淋巴瘤，一些类型的淋巴瘤可通过化学治疗让动物长期生存，具体细节会在后面的章节中讲解，记得来听。
姑息性化疗，目的是缓解肿瘤相关症状和肿瘤生长，而不是治疗肿瘤性疾病。
对于体积大的，并且无法进行其它治疗的肿瘤。我们会单独使用某种化疗药物，或者联合使用2到3种化疗药物，来缓解症状或者稳定病情。然而，从化学治疗的机理可以看出，姑息性化疗的效果是有限的。
新辅助化疗是指术前的化疗，目的是缩小肿瘤，以降低手术难度。
而辅助化疗是指术后的化疗，目的是消灭手术后肿瘤周围的残留肿瘤细胞，并且预防或减缓远端转移灶的生长。
新辅助化疗和辅助化疗是我们最常使用的化疗方式。
节拍化疗与传统化疗方式截然不同。传统化疗以单次大剂量的化疗药物，杀死快速分裂的肿瘤细胞。而节拍化疗是通过长期、低剂量口服化疗药的方式，降低化疗毒性作用。
节拍化疗的目的是抑制内皮细胞生长，从而防止肿瘤内血管生成并抑制肿瘤生长。
#第三部分放射治疗#
最后，我们来了解一下放射治疗。
在放疗时，组织吸收的能量以字母Gy表示，中文称为‘格雷’。一个格雷对应于1焦尔每kg的能量沉积。30-55格雷的剂量，即可治疗大多数肿瘤。
正常细胞可在小剂量辐射损伤后修复，这个修复通常在6小时内完成，但肿瘤细胞的修复能力明显降低。所以为了让周围正常组织修复同时杀伤肿瘤，30-55格雷的剂量必须分成多个小剂量。
同其它疗法一样，在治疗前需要明确治疗的目的。
如果目标是治愈或长期控制肿瘤，且患者没有其它危及生命的疾病，通常选用高分次放疗，即每次给予2.5-4格雷的计量，总共进行14-20分次放疗。
高分次放疗通常周一至周五每天进行，周末休息。这样通过3-4周完成放疗。每周接受4-5天的辐射。与高分次放疗相对，另外一种放疗是低分次的。
通常每次方式剂量为6-10格雷，总共进行2-5次，这样的放疗通常一周一次。低分次放疗主要用于姑息治疗，如缓解肿瘤引起的疼痛，提高病人的生活质量。
放射治疗的副作用主要有以下三个方面：
第一个副作用是，健康组织损伤的急性反应。急性反应通常会影响皮肤和粘膜，同时也会影响辐射面积中的其它组织。受辐射的皮肤会产生脱皮。受照射的皮肤粘膜会坏死和充血。为了方便你理解，我在讲义部分给出了图例，你可以去看看。
猫鼻鳞状细胞癌，单独使用放射治疗a.放疗前b.放疗结束时c.放疗结束3周d.放疗结束3个月。图片来源：VeterinaryOncology,AshortTextbook第二个副作用是，健康组织损伤的晚期反应。晚期反应可能在辐射后数月至数年发生。干燥性角膜结膜炎、白内障和视网膜病变是常见的晚期放射反应。
第三个副作用是，动物皮肤受损后的自残。必要时需要佩戴伊丽莎白圈，使用抗生素和止疼药物。
我来讲一个很实际的例子。案例信息是，一个八岁的雌性金毛猎犬，因左胫骨关节的巨大复发性肿物就诊。两年前该部位进行过肿瘤切除，当时的病理学检查结果为血管内皮细胞瘤，肿瘤细胞延伸至手术切除边缘。
那么，该病例应该如何治疗？
肿物环绕了肘关节和胫骨，当肿瘤累积四肢一周时，不能使用放射治疗，因为放疗后没有正常组织留下，会导致供给远端肢体血管和淋巴管坏死。
因为肿瘤过于巨大，化学治疗只能对微小的肿瘤有效，所以该病例也不适用。虽然血管内皮细胞瘤的转移率很低，但肿瘤生长近2年，所以建议胸片和腹部超声检查排除潜在的转移。
如果没有转移，截肢是治疗该疾病的最好方法，有望达到疾病的长期控制。
讲义部分我给出了金毛犬左胫骨关节的肿瘤图片，为了方便理解，你可以去看看。
金毛犬左胫骨关节肿瘤
在本讲的结束，我来对这一讲的内容做一个小结：
1.肿瘤的治疗可以分为三种，分别是手术治疗，化学治疗和放射治疗
2.手术治疗根据治疗的目的可以分为根治手术、姑息手术和诊断性手术。根据手术的类型、位置和并发症，手术切除的方法可以分为病灶内切除、边缘切除和广泛切除或根治切除。
3.化学治疗根据治疗的目的可以分为治疗性化疗、姑息性化疗、新辅助化疗、辅助化疗和节拍化疗。
4.放射治疗根据治疗的目的可以分为高分次放疗和低分次放疗。并且放射治疗的副作用有三个主要的方面，分别是健康组织损伤的急性反应、健康组织损伤的晚期反应和动物皮肤受损后的自残。
好了今天的内容就讲到这里
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今天是杜宏超《犬猫肿瘤学》的第三讲
谢谢你的收听。
课程听完了
关于肿瘤的三种治疗方法的疑惑是不是清晰了呢？
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