现病史：患者男，54岁。8年前左侧腮腺区发现花生米大小肿物，无不适症状，8年来肿物逐渐向后下方扩大生长，无不适症状，无消长史，未治疗，患者自发病以来精神、食欲正常，近期体重无明显变化。
既往史:平素健康状况一般，否认病毒性肝炎、肺结核、伤寒、疟疾病史，患有高血压10年，血压最高/mmHg，“替米沙坦胶囊”治疗，目前控制在/77mmHg，有糖尿病、高血脂病史，患有冠心病，行冠脉支架置入术后7年，曾服用阿司匹林肠溶片，有脑血管疾病史，否认精神病史、地方病史、职业病史。否认外伤、输血、中毒、手术史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
专科情况:双侧颈部不对称，左侧下颌角下缘明显肿胀，皮色、皮温正常，触诊可及左侧腮腺后下及一大小约2.0×1.5×1.5cm结节状肿物，质地稍硬可活动，无压痛，其后下内方可及约7×7×5cm包块，质地柔软，边界清，活动度好，无压痛，二者分界清楚，左侧颌下可触及肿大淋巴结，可活动，双侧面部表情对称。口内检查：左侧腮腺导管口分泌唾液较右侧少，口腔卫生差，全口多个牙牙槽骨吸收明显。
影像表现：
动脉期
静脉期
图像展示完毕
CT图像中我们能发现：
左颈动脉鞘旁有一卵圆形以囊性为主的肿物，边界清，邻近组织以受压为主，增强边缘斑片状明显持续强化，中央大部分无明显强化，CT值无明显变化；
左腮腺区有一椭圆形结节，密度不均匀，边界清，中等持续强化。
双侧颈部可见多发小淋巴结，边界清，均匀轻度强化。
问题来了：
左颈部肿物，你的诊断？你的诊断？你的诊断？
我们的分析思路：
左颈部肿物定位在颈动脉鞘旁，边界清，边缘明显片状持续强化，所以在定性上考虑良性。在颈动脉鞘旁的良性肿瘤，常见的有神经鞘瘤、血管瘤、副神经节瘤、淋巴管瘤等，鉴于颈部尚有多发小淋巴结，淋巴瘤也不能除外。
左腮腺区实性结节，边界清，中等强化，考虑多形性腺瘤可能。
神经鞘瘤：密度低于肌肉，少血供，增强实性部分轻度-中度强化，常表现为低密度区包绕强化的中央团状或岛状高密度、高密度区包绕低密度裂隙或是高低密度混杂存在等三种情况。
副神经节瘤：常位于颈动静脉内侧，推压颈动静脉向外侧移位，血供丰富，增强扫描明显强化，密度与相邻血管相仿，大的肿瘤中可见小的低密度区，瘤周可见有小的供血动脉及引流静脉。
血管瘤：内可见钙化的静脉石，增强明显强化，邻近有引流静脉。
淋巴管瘤：囊性肿物，水样密度，质软，无明显强化。
淋巴瘤：颈部多发淋巴结肿大，实性，可见坏死，肿瘤较大时有融合倾向，增强多轻度强化。突破包膜时边界不清。
根据病例的影像特点可以除外淋巴管瘤；虽然颈部可见多发小淋巴结，但左颈部肿物较其他淋巴结明显大，且囊性成分为主，故淋巴瘤可能性减小；综合分析：最终考虑神经源性或血管源性的肿瘤可能性大。
随后患者行手术切除。手术记录如下：
可见肿物位于胸锁乳突肌中上1/3后内侧，包膜完整，边界清，表面褐色，将肿物沿包膜先向前内侧钝性剥离，再转入后外侧向深部剥离，肿物与颈内静脉粘连紧密，结扎颈内静脉后将肿物完整剥离，其范围约5.0×4.0×3.0cm；再转向上方可见一大小约2.0×1.5cm结节状肿物粘连于腮腺下极，将其沿周边仔细分离，注意保护面神经颈支，术中见腮腺浅叶下极部分腺泡，充分止血，生理盐水反复冲洗术区，术毕，病检组织送病理。
病理结果：（左侧腮腺）多形性腺瘤；（左侧颈部）淋巴结内查见甲状腺乳头状癌。
看到病理结果，让我们大为吃惊。
患者复查甲状腺CT增强：
甲状腺，动、静脉期
甲状腺左右叶分别见两个囊性、实性小结节，边界清，右叶病灶边缘有钙化结节，呈岛上珍珠征，增强明显强化；左叶病灶均匀强化，静脉期轮廓较动脉模糊，呈现增强模糊效应。
甲状腺左右叶结节，具备一定乳头状癌的特征。
甲状腺乳头状癌淋巴结转移的影像特点：
密度可以为均匀软组织密度，也可以囊性变及砂砾样钙化，可表现为岛上珍珠征，囊壁有明显强化的乳头状结节突向囊内是乳头癌淋巴结转移的特征表现。
实际工作中，对病变的影像特点要认真分辨、准确判断，同一征象可能在多种疾病中出现，诊断时更要细心甄别。
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