Sentinellymphnodemappinginwomenwithearlystageofcervicalcancerbyusingcarbonnanoparticlessuspensioninjectioninlaparoscopicsurgery
作者：韩丽萍，SaiPriyankaBoggavarapu，袁莉，钟云，袁一丹，谭超岳，郭瑞霞，边爱平，李留霞，纪妹。
单位：医院妇产科，河南郑州，中华人民共和国。
摘要
目的：
探讨纳米炭混悬注射液（CNP）在早期宫颈癌腹腔镜手术前哨淋巴结（SLN）示踪效果的可行性和检出率。
方法：
年12月至年8月，98名早期宫颈癌患者（FIGO分期法IA1–IIA2）接受腹腔镜手术或机器人辅助性根治性子宫切除术时，先将1ml纳米炭注射在患者宫颈3点和9点以示踪前哨淋巴结。根据临床情况决定是否采取扩大或可疑盆腔淋巴结清扫。所有切除淋巴结分装后统一行病理HE染色检查。
结果：
使用纳米炭混悬注射液（CNP）的SLN检出率为89%。98名女性患者中位年龄为49岁，中位体重指数（BMI）为24.3kg/m2。FIGO分期IA1期4例（4.10％），IA24例（4.10％），IB例（41.0％），IB例（11.20％），IIA例（23.4％），IIA例(16.2%)。组织学上，83例患者（84.70％）为鳞状细胞癌，15例患者（15.3％）为腺癌。有13例患者（13.26％）出现了转移。66例患者（67.34％）接受腹腔镜根治性子宫切除术治疗，31例患者（31.6％）接受了机器人辅助根治性子宫切除术的治疗，1例患者（1.0％）接受了冷冻锥形切除术。肿瘤大小中位值为2.0cm（范围，0-4.0），90.8％的肿瘤≥2cm，淋巴脉管间隙浸润（LVSI）44例（44.89％）。98例患者共有个PLNs（外周淋巴结）被清除，平均每人35个PLNs。SLNs检出总数为个，占总PLNs总数的9.56%（/）。SLN平均检测出4个，主要分布于闭孔，髂内，髂外，髂总和主动脉旁区域。SLNs分布情况为：闭孔（38.30％），髂外（36.70％），髂内（12.80％），髂总（6.60％），宫旁（2％），主动脉旁（2.60％）和骶前（1％）。
结论：
纳米炭标记早期宫颈癌患者的SLN是可行的，直径2cm宫颈癌患者的检出率更高。腹腔镜手术是早期宫颈癌患者SLN检测的最佳方法。下一步将对纳米炭进行深入的研究，并且探讨前哨淋巴结示踪活检与女性生活质量的关系。需要多中心大样本研究对纳米炭在早期宫颈癌SLN示踪进行深入的研究，进一步提高检测的准确性。
关键词：宫颈癌早期，腹腔镜手术，纳米炭，前哨淋巴结绘图
前言
早期宫颈癌的淋巴结状态是进行根治性子宫切除术的重要的预后评估指标之一[1]。目前，尽管国际妇产科联合会（FIGO）宫颈癌分期指标[2]没有包括淋巴结状况，但对淋巴结的全面评估至关重要[3]。而且，盆腔/主动脉旁淋巴结清扫可能伴有许多并发症，包括血管和神经损伤，失血增加，手术时间延长，淋巴囊肿形成，深静脉血栓栓塞和下肢淋巴水肿[4,5,6,7]。为了减少不必要的淋巴结清扫（LND）相关的并发症，同时评估淋巴结状态，前哨淋巴结（SLN）示踪技术已经进行了多年研究[8]。
前哨淋巴结示踪治疗宫颈癌可能会降低这种发病率，同时保留充分评估这些患者盆腔淋巴结状态的可能[9]。前哨淋巴结（SLN）示踪的原则是：即识别原发肿瘤淋巴引流的第一个淋巴结或一组淋巴结。因为来自器官或肿瘤的淋巴引流是有顺序且可预测的，如果SLN检测为阴性，则该盆腔其余淋巴结理论上也是阴性的[10]。
年Cabanas首次将淋巴定位和前哨淋巴结示踪应用于阴茎癌患者。从那时起，SLN开始被确认，陆续应用于几种恶性肿瘤（包括黑色素瘤、乳腺癌和外阴癌）的治疗。这一方法的确认也为宫颈癌患者带来益处[11]。SLN示踪的目的是通过对SLN的转移情况确定是否进行完整的PLN清扫，以避免过度治疗，对患者生活质量造成严重影响[12]。使用冰冻切片对SLN进行活检，如果SLN阴性则可以省略系统性淋巴清扫；SLN仔细检查后如果发现为转移，则可以指导这些患者进行更好的辅助治疗。
美国国家综合癌症网络（NCCN）宫颈癌指南提出对于直径小于2cm的早期宫颈癌患者，SLN示踪可以获得最佳的检测率和定位结果[13]。这些建议依据是大量证据表明较大体积肿瘤SLN检出率较低而假阴性率较高[14,15]。因此，支持使用SLN作为宫颈癌完全淋巴结清扫术的替代方案仍然受到限制，并且仅适用于小部分原发肿瘤患者[16,17,18,19]。目前，SLNB常用方法包括注入蓝色染料、放射性胶体或两者组合以及应用吲哚菁绿（ICG）[20]。纳米炭颗粒为一种合成示踪剂，炭颗粒为小而光滑的直径21nm的颗粒，经过添加聚乙烯吡咯烷酮特定修饰后平均直径为nm炭团粒，再加入生理盐水做成混悬液。由于毛细血管内皮细胞间隙为30-50nm而毛细淋巴管内皮细胞间隙为-nm，这种特性导致纳米炭在癌症诊断和治疗领域被广泛使用[21]，尤其近年内在淋巴结的示踪定位方面：由于分子大小和渗透性，纳米炭团粒选择性地进入淋巴管而不是毛细血管。一旦注射到肿瘤周围的组织中，纳米炭团粒迅速被巨噬细胞吞噬，然后通过淋巴管到达SLN将其染成黑色。纳米炭团粒由于较少进入血液循环而对人体没有毒副作用，且外科医生很容易区分与周围形成对比的黑色淋巴结。纳米炭是一种生物染料，具有良好的淋巴趋向性，是潜在的良好的宫颈癌SLN示踪剂[12]。
本研究的目的是确定纳米炭作为腹腔镜手术早期宫颈癌患者SLN定位的可行性，并确定其检出率。
材料与方法
伦理声明
本研究已经获医院医学伦理委员会批准。所有参加该研究的患者都签署了知情同意书。
在年12月至年8月期间，共纳入98名患者，所有女性均为早期宫颈癌患者，国际妇产科联合会（FIGO）分期IA1-IIA2，活检确诊为鳞癌、腺鳞癌或宫颈腺癌，并在医院妇科接受腹腔镜手术和SLN活检，所有患者均签署了知情同意书。手术方式为腹腔镜下根治性全子宫切除术和系统性盆腔淋巴结清扫术，伴或不伴腹主动脉淋巴结清扫术。根据外科医生的判断，在手术前进行术前磁共振成像（骨盆MRI）成像以排除远处疾病。治疗医师在术前通过临床检查确定肿瘤大小。记录并分析患者基本情况、肿瘤和手术变量。项目包括：患者中位年龄、中位体重指数（BMI）、肿瘤大小、组织学类型和分级、腹腔镜中位时间、术中和术后并发症。见表1。
表1
患者基本信息和病理学特征（n=98）
中位年龄，年（范围）
49
(23–73)
中位BMI,kg/m2（范围）
24.3
(17.2–31.2)
临床分期
N
(%)
IA1
4
4.10%
IA2
4
4.10%
IB1
40
41.00%
IB2
11
11.20%
IIA1
23
23.40%
IIA2
16
16.20%
组织学分期
鳞状细胞癌
83
84.70%
腺癌
15
15.30%
肿瘤大小(cm)
微型的
8
8.20%
≥0.5and1
1
1.00%
≥1and2
5
5.10%
≥2and3
18
18.40%
≥3and4
36
36.70%
≥4
30
30.60%
组织学分级
G1
27
27.50%
G2
40
40.80%
G3
30
30.60%
NAC(新辅助化学疗法)
Yes
18
18.36%
No
LVSI(脉管浸润)
Yes
80
44
81.63%
44.90%
No
54
55.10%
HPVtype
HPV-16ORHPV-18
39
39.80%
其他高危型HPV
52
53.10%
HPV(-)
7
7.10%
BMI,体重指数;HPV,人乳头瘤病毒;LVSI,淋巴脉管间隙浸润
SLN组织检查
手术前，病人体位为截石位。纳米炭注射在麻醉诱导后放置套管针之前。操作时，将1ml的纳米炭注射在宫颈周围的3点和9点的位置上，深度0.3-0.5cm，2min以上缓慢注射，然后局部按压防止外渗。腹腔镜下，可以观察到黑染的淋巴管，沿黑染淋巴管找到的第一个或第一组黑染淋巴结即为SLN。记录SLN的数量和位置（SLN在切除后单独进行病理检查）。之后，所有患者均接受腹腔镜根治性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫（伴或不伴腹主动脉旁淋巴结取样）。
病理检查
由一组熟悉SLN检查的妇科肿瘤病理专家检查所有的手术样本和SLN。SLN染色定位成功的病理学标准为镜下可观测到淋巴结中的纳米炭颗粒。SLN和非SLN以标准化方式处理。所有可见的转移淋巴结都将被切掉。SLN垂直于长轴切割，此后通过石蜡包埋、连续切片供后续组织学病理检测，切片（5um）用苏木精和伊红染色，随后用抗Pan细胞角蛋白进行常规免疫组织化学染色；非SLNs行类似处理，仅用苏木精和伊红染色检查。
冷冻切片的作用
宫颈癌淋巴结阳性转移是中止后续手术治疗的指征。这些患者将更适宜于放化疗而非根治性手术。基于这个原因，前哨淋巴结的术中冰冻切片评估可以应用于这些患者。但是，多项研究发现术中冰冻切片的准确性受到其无法检查微小转移灶和小宏转移灶（smallmacrometastases）的限制[9]。
病理学和SLN分析
所有患者均进行病理检查。SLN沿最长轴切成两半以获得最大的切面。一半用来做成冷冻切片，以2mm作为间隔切成5um厚度的切片，用苏木精和伊红染色检查。另一半和非SLN标本用10%的福尔马林固定做成永久性切片，也是以2mm作为间隔切成5um厚度的切片，固定后用HE染色并检查。
检出率，灵敏度和假阴性率
主要参考指标包括灵敏度、假阴性率（FN）和阴性预测值。SLN检出率是术中成功检出至少一侧SLN的患者例数占总例数的百分率。灵敏度：腹膜后淋巴结有转移的患者中，SLN有转移患者所占的百分比。假阴性率：SLN无转移而盆腔淋巴结有转移的患者占盆腔淋巴结有转移的百分比。阴性预测值：SLN无转移的患者中，无腹膜后淋巴结转移患者所占的百分比。
统计分析
包括检出率，灵敏度和假阴性率（FN）在内都要进行分析。统计方法使用X±S作为测量数据。使用Fisher精确度比较肿瘤大小和SLN检测率之间的相关性。统计分析使用SPSS统计软件17.0版进行（SPSSInc.，Chicago，IL，USA）和0.05的p值被认为表明有统计学差异性。
结果
第一次出现黑色淋巴结的时间及染色速率如下：黑色淋巴结出现的最短时间为4分钟，最长时间为13分钟。纳米炭的SLN染色时间为不超过这个时间可以减少非SLNs染色的影响。平均时间为11.5±2.5分钟（表2）。黑色染色率为9.56％（/）。
TABLE2:
SLNs的染色时间.（90/98）
Period(min)
Number
%
≥4and5
1
1.0
≥5and6
2
2.0
≥6and7
6
6.0
≥7and8
13
13.2
≥8and9
31
31.6
≥9and≤13
47
48.0
98例子宫颈癌患者接受SLN活检，中位年龄为49.0岁，中位体重指数（BMI）为24.3kg/m2。3例未生育过（3.06％），1例患者胎次（1.0％）未记录。所有患者中FIGO分期4例（4.10％）为IA1，4例（4.10％）为IA2，40例（41.0％）为IB1，11例（11.20％）为IB2，23（23.4％）有IIA1，16（16.2％）有IIA2。组织学上，83例患者（84.70％）为鳞状细胞癌，15例患者（15.3％）为腺癌。在微创手术之前，腹腔淋巴结将进行SLN定位和盆腔淋巴结清扫。66例（67.34％）接受腹腔镜根治性子宫切除术，31例（31.6％）接受机器人辅助子宫切除术，1例（1.0％）接受冷刀锥切术。肿瘤大小中位数为2.0cm（范围0-4.0），90.8％的肿瘤≥2cm，淋巴管血管浸润（LVSI）患者44例（44.89％）。98位患者共取出个盆腔淋巴结，平均每人35个盆腔淋巴结。
SLNs切除总数为个节点，占总PLNs数的9.56％（/），平均每位患者4个SLNs，分布于闭孔，髂内，髂外，髂总和主动脉旁。
盆腔淋巴结主要在闭孔（37.21％），髂外（32.30％），髂内（15.66％），髂总（8.49％），宫旁（3.17％），主动脉旁（2.20％），盆腔淋巴结总数和骶骨（0.97％）检查到。SLN主要从闭孔（38.30％），髂外（36.70％），髂内（12.80％），髂总（6.60％），宫旁（2％），主动脉旁（2.60％）和骶骨（1％）检查到。
13例患者中为阳性淋巴结（13.26％）。此类患者通过术前MRI检测已经发现可疑淋巴结转移，而这种方式在恶性肿瘤如黑色素瘤（淋巴流动性不可预测）中最为有用。
第13例患者为IIA期，3cm低分化SCC和LVSI。SLN双侧示踪失败。术中冰冻切片证实无转移灶，但其他淋巴结常规HE病理结果呈阳性。SLN阴性但淋巴结阳性。由于左侧溃疡性转移，没有注射染料的空间，仅注射一侧。这位患者已经绝经，宫颈萎缩，进行术后化疗治疗浸润。在所有上述病例中，通过单独切除SLN或通过切除临床上增大的淋巴结来检测转移性疾病。所有淋巴结转移受累的患者均采用包含顺铂在内的辅助放化疗。以上所有患者均接受了腹腔镜根治性子宫切除术或机器人辅助根治性子宫切除术。
NOTE:
LVSI：淋巴脉管间隙浸润，SLN：前哨淋巴结，LH：腹腔镜子宫切除术，RA-LH：机器人辅助腹腔镜子宫切除术，POCT：术后化疗，PORCT：术后化疗放疗，NACT：新辅助化疗
某些患者出现高血压，糖尿病等并发症，术中并发症为左髂外动脉破裂但立即缝合。肿瘤大小会影响注射部位，并且与SLN的假阴性相关。一例患者因为肿瘤大小超过5cm而无法注射纳米炭。某些患者术中冷冻切片证实无转移，SLN也为阴性，但是HE染色的其他淋巴结呈阳性。
讨论
尽管NCCN指南将SLNB纳入宫颈癌的一种替代治疗方法，SLN评估在早期宫颈癌患者中的作用仍不明确，很大程度上与过去使用放射性胶体和蓝色染料出现的较低检出率及阴性预测值低相关[16,17,18,19]。SLN示踪作为一种方法是为了尽量减少接受完全淋巴结清扫术患者的比例，同时又不影响淋巴结评估提供的预后信息。这个概念多年来一直被认为是乳腺癌和外阴癌治疗的标准。淋巴结状态也是早期宫颈癌最重要的独立预后因素。在治疗多种实体肿瘤，特别是乳腺癌和皮肤黑色素瘤方面，术中淋巴绘图和前哨淋巴结检测的评估越来越多。本研究评估了这些手术在早期子宫颈癌根治性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术患者中的可行性[22]。
相比淋巴结清扫，SLNB可以增加传统清扫术式较少涉及区域的转移淋巴结的检测。研究表明，大约10％的前哨淋巴结存在于标准盆腔淋巴结切除术中未被普遍检测的区域，包括骶前，宫旁，髂内和主动脉旁区域[23]。
对于早期恶性子宫内肿瘤，腹腔镜手术下进行SLN活检是可行的。基于许多研究的发现，SLN检测的灵敏度为92％，阴性预测值高达98.2％。虽然淋巴结受累仍然是宫颈癌女性最重要的预后因素，但是早期宫颈癌的淋巴结转移风险很低。肿瘤2cm的患者淋巴结转移的发生率为1％-16％，而肿瘤2cm的患者的发生率为15％-31％。这一发现表明大多数患者不能从盆腔和主动脉淋巴结清扫术中受益[22]。对于明显局限的早期宫颈癌的患者，腹腔镜SLN活检是一种可接受和有效的方法，可降低手术病发生率，如淋巴水肿（10％-15％），淋巴囊肿（20％），神经血管损伤，输尿管损伤，静脉损伤。
SLNB对晚期疾病和新辅助化疗（NACT）患者尚不确定及假阴性率较高。而腹腔镜手术对早期疾病患者非常有利[3]。在早期宫颈癌的SLN定位已有多种不同的示踪剂（染料），临床对这些示踪剂的评价尚不一致。部分机构根据其使用的设备来选择染料，这也导致潜在的选择偏差[24]。
最广泛用于SLN绘图的示踪剂是锝-99m放射性胶体（99mTc），蓝色染料（亚甲基或异硫蓝[Lymphazurin]）和组合方法。三种方法的敏感度分别为81％，91％和97％。荧光吲哚菁绿（ICG）染料已用于各种实体瘤中的SLN定位。ICG最近在妇科肿瘤学领域取得了令人鼓舞的成果，通过荧光成像可以提高双侧淋巴结的检出率。然而，有许多文献报道ICG需要使用特殊的荧光腹腔镜检查，由于其分子直径小，切除淋巴结时很容易从淋巴管中溢出。外科手术当其外渗严重，则会导致假阴性率增加，不容易区分SLN和非SLN。日本临床肿瘤学组织调查的一项多中心试验表明，假阴性的比例过高，不能用ICG显示SLNs[12]。但也有一些数据表明，早期宫颈癌女性用ICG进行SLN绘图是可行的，具有良好的检出率。
有资料表明，在99mTc中使用99m-锝-锡胶体、吲哚菁绿和蓝色染料中，99mTc的子宫颈癌腹腔镜手术前哨淋巴结检测率最高[3]。导致蓝色染料引起的SLN定位失败的原因有多种：不恰当的宫颈注射技术、后腹膜出血点，使蓝染淋巴结难以辨认;淋巴结癌栓堵塞，限制了淋巴结蓝染；以及多余的脂肪组织蓝染等，使得识别蓝色SLN变得困难，许多此类因素难以量化。我们经过统计后发现，使用蓝色染料SLN示踪失败的患者比成功的患者可能具有更高的BMI，这可能会限制蓝色染料用于SLN检测的人群范围。
在我们的研究中，纳米炭是一种在宫颈癌患者腹腔镜下定位前哨淋巴结的新方法，其灵敏度为89％、特异度为％，假阴性率为11％。
我们采用的淋巴绘图算法包括（宫颈内注射纳米炭，SLN示踪评估后腹膜淋巴结后切除所有前哨淋巴结、切除所有可疑淋巴结及双侧盆腔淋巴结清扫），除SLN外，所有临床增大的非SLN都需要切除[10]。SLN示踪的临床价值是基于高灵敏度和可靠的阴性预测值来预测淋巴结受累。Cibula等[23]初步证实纳米炭的临床可行性，并且几乎对除了宫颈癌以外的其他领域的不同手术的患者都有益，例如甲状腺手术，乳头状甲状腺微小癌，早期胃癌，早期乳腺癌和结直肠癌SLN活检检测灵敏度，准确度，特异度分别为93.3％，％，97％[26]。纳米炭具有颗粒小，染色持久，分散快等优点，在妇科肿瘤学领域取得了令人鼓舞的成果。Leong等证实纳米炭的检出率很高，但仍然会出现假阴性。原因可能与肿瘤较大、肿瘤内淋巴管栓塞的转移以及个人掌握的手术技巧程度有关[12]。我们将这种新方法应用于临床仅有9个月，也发生了一定的假阴性率。现9个月内的SLN检出率和假阴性率数据如下：SLN主要在闭孔（38.30％），髂外（36.70％），髂内（12.80％），髂总（6.60％），宫旁（2％），主动脉旁（2.60％）和骶骨（1％）等地方发现。（见表3）
TABLE3:
PLNs和SLNs的分布
Location
TotalnumberofPLNs(%)
TotalnumberofSLNs(%)
闭孔
(37.21%)
75(38.30%)
髂内
(15.66%)
25(12.80%)
外髂骨
(32.30%)
72(36.70%)
髂总
(8.49%)
13(6.60%)
腹主动脉旁
45(2.20%)
5(2.60%)
宫旁
65(3.17%)
4(2.00%)
骶
20(0.97%)
2(1.00%)
Total
(%)
(%)
PLN，盆腔淋巴结;SLN，前哨淋巴结。
我们认为示踪失败的原因如下：首先，纳米炭如注射到肿瘤或血管内会降低SLN的检出率；其次，如果肿瘤很大且中心坏死可能导致纳米炭逆行通过宫颈管渗漏至阴道；第三，术前放疗和化疗可能影响淋巴引流，导致实际SLNs无法定位，假阴性率升高，SLN检出率降低。第四，肿瘤大小是影响SLN定位的另一个因素，更大的肿瘤影响SLN检出率和导致假阴性率增加。此外，术前NACT可以影响检测，且目前已经观察到淋巴结的微转移在LVSI肿瘤中更常见[27]。
TABLE:4肿瘤大小和前哨淋巴结检出率.(correctionforcontinuityP=0.≤0.05)
Tumorsize
SLNdetection
Non-SLNdetection
Total
≤2cm
12
4
20
≥2cm
78
4
78
Total
90
8
98
在本研究中，我们分析了肿瘤直径≤2cm，SLN检出率显着增加，这意味着肿瘤直径大小与SLN的检出率相关。当肿瘤直径≤2厘米时，检出率最高。如果肿瘤很大，阴道穹隆也可以用于纳米炭注射，因为阴道上壁和宫颈癌的转移途径是相同的[28]（表4）。
纳米炭前哨淋巴结示踪并不是一项难以操作的新技术。以子宫颈为注射部位，可使医生相对容易地注入到主要的子宫淋巴引流系统，而且对已发生病变的淋巴结，这种技术仍然适用[29]。
当然，前哨淋巴绘图算法对SLN的灵敏度非常重要。在我们的研究中，检测到13例（13.2％）淋巴结转移证据，显示我们采用的算法成功。SLN算法必须包括去除可疑或临床已经增大的淋巴结。
总之，我们的研究表明，在腹腔镜手术中使用纳米炭进行SLN示踪是可行的。虽然晚期癌症患者和接受NACT治疗的患者的检出率和FN均不理想。但是SLN检测在早期宫颈癌中是可行的。需要注意的是LVSI和肿瘤大小2cm的肿瘤大小对检出率有负面影响，并可能增加假阴性的发生率。前哨淋巴结活检目前是某些恶性肿瘤的标准治疗方法，包括黑色素瘤和乳腺癌，对于早期宫颈癌患者，多项研究证实，对前哨淋巴结的评估是可行的，并具有优异的检出率和敏感性。这些发现具有重要意义，因为保障了手术患者的安全性。后续的研究将进一步证实前哨淋巴结活检对这些患者生活质量的影响。总之，宫颈内注射纳米炭是腹腔镜根治性手术之前非常安全，有效和可行的方法。
参考文献（略）
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇