病史
患者，青年女性，单位体检发现肺部结节，建议进一步胸部CT检查。幼年下肢一侧肢体粗大，手术为海绵状血管瘤。十年前曾行头部CT检查，发现室管膜下多发点状钙化。
？
结节性硬化症
结节性硬化症（ｔｕｂｅｒｏｕｓｓｃｌｅｒｏｓｉｓｃｏｍｐｌｅｘ，ＴＳＣ）属神经皮肤综合征，发病率约为1／1．2万～I／0．6万。约20％一50％的患者呈常染色体显性遗传，男性发病多于女性。其典型的临床表现是癫痫、智力低下及面部皮肤皮脂腺瘤的三联征。结节性硬化病灶可以发生于人体的任何器官，其中颅脑病变最为常见，头颅、肾脏等常见的受累器官的影像学表现已有众多研究，但国内文献多为个案报道，关于多系统受累的报道更少见。
本病为常染色体显性遗传性疾病，遗传连锁分析发现，TSC与TSCI基因——定位于第9号染色体长臂上(9P34)与AKI和ABO血型连锁，其编码的蛋白是错构瘤蛋白(hamartin)和TSC2基因——定位于第16号染体短臂L(16P13．3)，编码的蛋白为马钤薯蛋白(tubefin)，与l型多囊肾(PKD)基因近端的DNA标记有连锁，并证明TSCl和TSC2基因是2个肿瘤抑制基因。TSC2和TSCI能够直接结合。TSC基因自发性突变率很高，约占50％一80％。
临床表现特点：
皮肤：ＴＳＣ典型皮肤改变包括色素脱失斑、面部血管纤维瘤、指（趾）甲纤维瘤及鲨鱼皮样斑。９０％患儿出生时即有皮肤色素脱失斑，呈椭圆形、柳叶状，界限清楚。血管纤维瘤呈红褐色或与皮肤色泽相近，呈丘疹状或融合成小斑块状隆起，表面光滑，无渗出或分泌物，见于鼻两旁。指（趾）甲纤维瘤位于指（趾）甲周和（或）甲下，为小块状或不规则的小结节。
神经系统：（１）癫痫：发生率８０％～９０％。（２）智力低下和精神行为障碍：与癫痫发作的程度相关。（３）室管膜下巨细胞星形细胞瘤（ＳＥＧＡ）：可引起脑积水及颅内高压。（４）其他：肢体瘫痪、共济失调、运动障碍等。
肺部：肺部主要为淋巴管肌瘤病（ＬＡＭ），ＴＳＣ中ＬＡＭ在女性高达２６％～３９％。临床表现为气短、咳嗽、胸痛，常有自发性气胸。
肾脏和肝脏：（１）ＴＳＣ常伴肾脏错构瘤（ＡＭＬ）、囊肿、肾细胞癌及嗜酸细胞瘤，其中肾ＡＭＬ占７０％～８０％，多数在６～８岁后出现。肾ＡＭＬ临床表现取决于肿瘤大小，肿瘤＜３ｃｍ，无明显临床表现，肿瘤＞５cm可有相应的临床表现。（２）ＴＳＣ伴肝脏ＡＭＬ少见，５％～１０％的肝脏ＡＭＬ可合并ＴＳＣ。
心脏：心脏横纹肌瘤是诊断结节性硬化的主要标准之一，可以单发．可以多发。在儿童结节性硬化患者中常见，约占40％～86％，文献认为横纹肌瘤可能会随着年龄的增长尺寸变小、数量减少，最终可能完全消失，另外，心脏含脂肪占位同时有肾脏错构瘤的患者。心脏含脂病灶很可能是错构瘤，这也可能是结节性硬化的特征之一。
骨骼病变：多数ＴＳＣ于颅骨、椎骨、骨盆、肋骨及长骨等处见结节状骨质硬化灶，由于临床上常无骨骼症状表现易被忽略。
ＣＴ表现特点：
１ＴＳＣ：室管膜下钙化结节，主要分布在侧脑室壁和室间孔附近，并向脑室内突起，直径０.５ｃｍ左右。
２肾ＡＭＬ：肾ＡＭＬＣＴ表现为界限清楚的含脂肪和软组织密度肿块，其中脂性密度是本病的特征性表现。增强见瘤内脂性密度区无强化，软组织密度区强化较明显，根据病灶含脂肪和扭曲增粗血管多少，其病灶强化程度不同。
3肝ＡＭＬ：肝脏ＡＭＬ较少见，ＣＴ表现为边界清楚，内含脂肪密度的肿块；增强肿块呈不均匀强化。
４肺ＬＡＭ：３０％的女性ＴＳＣ患者有ＬＡＭ，称为ＴＳＣ-ＬＡＭ。ＬＡＭ病理上为局限性薄壁囊肿，囊壁含异常增生的平滑肌纤维。ＣＴ表现为双肺散在分布含气囊腔，大小不等，边缘清楚，壁薄且均匀，晚期可出现囊腔融合，导致肺间质纤维化。
５骨硬化性小结节：ＴＳＣ的骨骼ＣＴ表现为：（１）骨骼多发硬化小结节；（２）牙质样骨增生或类骨纤维结构不良样改变；（３）骨皮质增生。
６心脏ＡＭＬ：心肌ＡＭＬ十分少见。
综上所述，ＴＳＣ除脑、肾等常见的受累外，也可累及其他系统，包括肺ＬＡＭ、肝ＡＭＬ、骨多发硬化小结节、心脏ＡＭＬ、面背部血管纤维瘤和趾甲纤维瘤等。ＴＳＣ多系统累及的影像学表现均具有一定的特征性，在ＴＳＣ的诊断中影像学检查起着重要的作用。
结节性硬化症的骨骼影像学特征
TSC骨骼影像学改变。CT可见下列3种表现：
(1)骨骼硬化性小结节：位于松质骨丰富区，常呈多发硬化小结节状，分界清晰。结节近皮质区，则与之相融、延续，颅底部枕大孔缘的皮质骨周围髓腔缘有小结节贴附时，则呈珠环征；颅顶部层向硬化小结节呈弥漫排列时，酷似鳞甲征。
(2)牙质样骨增生或类骨纤维结构不良样改变：当多发小结节硬化骨斑密集融合到一定程度时，则呈现象牙质样融合的骨硬化现象。在颅板内、外板髓腔的致密结节向扳障生长，使板障不规则狭小，甚至呈完全闭塞的整体骨硬化现象，表现为牙质样骨增生。此时用较高窗位和较大窗宽的骨窗观察仍可见内在小结节征：图像灰阶曲线后处理对增生骨质内的小结节观察也很有价值，可显示其明显的中心高密度影。额、筛骨区骨质融合性致密增生呈类骨纤维结构不良样改变。文献亦有靠单根肋骨牙质样骨增生的描述。对颅骨类骨纤维结构不良样改变，应注意与骨纤维结构不良鉴别。后者患骨的膨胀和局部的畸形使其轮廓均有明显变形，且于学龄期儿童就出现明显病骨轮廓改变，而本病患骨轮廓改变轻微，可以鉴别。椎弓的根部及大部椎板区骨质常表现为象牙质样椎弓硬化，颇具特征。
(3)骨皮质增生改变：足短管状骨可见局限性骨皮质增生，实际上可能为皮质骨内缘小结节增生、贴附融合改变。
上述3种表现常同时存在。
附：本患者最终未追踪到是否确诊为结节性硬化症。其临床表现未有典型的三联征，此处也是疑惑之所在，但是从影像学角度分析，尤其是骨骼系统改变，对于转移性病灶也有考虑，但是患者年纪较轻，妇科筛查未发现明显肿瘤，并未有明显肿瘤临床症状，结合病史考虑结节性硬化症的可能性比较大。
