遇到肺淋巴管平滑肌瘤病莫慌张——肺淋巴管平滑肌瘤病与肺移植
一什么是淋巴管平滑肌瘤病？
淋巴管平滑肌瘤病是一种以肺部弥漫性囊性病变、淋巴管异常和腹部肿瘤为特征的罕见病。近年来研究提示，淋巴管平滑肌瘤病可能是一种低度恶性肿瘤性病变。淋巴管平滑肌瘤病常见表现包括：肺囊性大疱，肾脏错构瘤，气胸，乳糜胸，结节性硬化，盆腔肿物，骨骼多发硬化性小结节。肺部表现主要包括：进行性呼吸困难，反复气胸，难治性乳糜胸，咯血等。可伴有结节性硬化。肺淋巴管平滑肌瘤病(pulmonarylymphangioleiomyomatosis，PLAM)是一种罕见的原因未明的持续发展的静弥漫性肺间质疾病，发病率约为1／万。本病多见于17～50岁的育龄女性，极少数绝经后发病，男性及儿童病例极为罕见。文献报道妊娠、月经期间、口服避孕药和雌激素均可使本病恶化。PLAM最常见的肺功能损伤是通气阻塞和肺弥散功能下降，但接近30%患者的肺功能测试为正常。有超过60%的患者存在通气功能阻塞，而存在弥散功能下降者则高达80%。约25%-30%LAM患者的通气功能阻塞是可逆性的。DLCO和FEV1与患者的疾病严重程度相关。
二PLAM的病因PLAM病因不明，许多事实提示本病可能与雌激素有一定关系。初潮之前不发生本病，绝经后也罕见，为数不多的发生绝经后的病例也常有补充雌激素素史。本病妊娠期加重，卵巢切除后减轻，在表现为肺病变的结节性硬化症的病例中，女性占明显优势，活体组织也证实有雌激素和孕激素受体。但以抗雌激素治疗，如切除双侧卵巢、放射治疗、黄体酮等治疗，收效并不理想，说明淋巴脉管平滑肌瘤病的发病机制除与雌激素有关外，还有其它重要因素参与。近年来研究提示，淋巴管平滑肌瘤病可能是一种低度恶性肿瘤性病变。在年版的世界卫生组织肺肿瘤分类中，LAM首次被定义为一种「肿瘤样」病变。随后，其又被列入「血管周围上皮样细胞肿瘤」的分类中。一些基因和细胞学研究结果表明，LAM细胞显示出肿瘤样的特征和表现。例如，LAM患者肺部、肾脏和淋巴结病变中的TSC基因杂合子缺失，这与肿瘤抑制基因缺失的表现一致。此外，来自同一患者血管平滑肌脂肪瘤、淋巴结和肺部的标本，存在相同的TSC基因突变，也支持其病变为同一来源的播散。LAM细胞在移植肺受体中的复发，以及LAM细胞在血液和其他体液中的存在，也表明LAM细胞具有转移的特性。然而，LAM细胞的来源还没有确定。血管平滑肌瘤、子宫和淋巴系统，已经被认为是其可能的来源。此外，LAM病变的过度增殖和侵袭、血管和淋巴管的生成，以及蛋白酶驱动的基质降解等，都是与肿瘤过程共有的特征。
三PLAM的分期PLAM可分为两期：①早期：终末细支气管外、肺泡壁和胸膜上有不典型的平滑肌细胞，肺泡扩张，肺泡内主要为增生的II型肺泡上皮细胞及含铁血黄素巨噬细胞；②晚期：出现胶原形成的结节，肺泡明显扩张。平滑肌增生明显，呈饱满梭形具有圆形或卵圆形核，胞浆苍白。同时可见大多角形细胞，胞浆清晰为类上皮细胞。
四，PLAM分类分为散发型PLAM和合并结节性硬化症的PLAM.
五，PLAM的常见表现
1、呼吸困难这是本病最常见的初发症状，呈进行性加重。咳嗽较轻，干咳或有少量白色泡沫样痰。
2.自发性气胸发生于50%的患者。可单侧或双侧，常反复发生。也可出现纵隔积气、后腹膜积气、咽后积气和皮下气肿。3.乳糜胸25%的病人发生单侧或双侧乳糜胸。平滑肌细胞增殖可导致胸膜或纵隔淋巴管破裂，或因胸导管阻塞形成乳糜胸，是本病的特征性改变。胸水为乳白色外观， 三酯含量高，常大于mg/dl，可见乳糜颗粒。近10%的患者可发生乳糜腹，乳糜尿，而乳糜心包少见。4.其它表现约50%的LAM患者可出现肾血管平滑肌瘤，但少有肾功能改变，部分病人自觉胸痛。
六PLAM应该做哪些检查？1.胸部HRCT胸部薄层高分辨率CT是诊断肺淋巴管平滑肌瘤病的重要手段。胸部CT尤其是HRCT可以明确显示出普通胸片显示不清的肺囊肿。肺淋巴管平滑肌瘤病的肺囊肿具有显著特点，为全肺均匀分布的大小不等的薄壁囊肿，直径在0.5~5cm之间，囊壁的厚度一般2mm。早期囊肿较小，随病情发展囊肿加大。这类形态的囊肿发生率为%，是诊断肺淋巴管平滑肌瘤病的重要依据。早期约50%患者出现磨玻璃影。在CT上能看到结节阴影者仅5%左右，为肿大的囊肿压迫周围过度生长的平滑肌细胞所致。如出现片状阴影则提示出血。2.腹部CT或磁共振或B超：评估有无腹腔淋巴管平滑肌瘤病变，或者有无淋巴结肿大。3.头颅磁共振：评估有无脑膜瘤。黄体酮会促进脑膜瘤生长，使用前应检查。对出现相应神经系统症状时也应检查4.TSC检查：散发的LAM患者也应接受TSC检查5.肺功能：肺通气功能，以及肺弥散功能6.动脉血气分析7.如果是拟行肺移植患者，应该行6分钟步行实验8.心脏彩超：评估有无合并肺动脉高压9.尿MMP监测，可能有助于评估LAM患者的疾病严重程度及其对治疗药物的反应。有报告显示，一例重症LAM患者使用多西环素（一种MMP抑制剂）治疗3个月后，其尿内MMP已无法检出。此外，一项开放标签的多西环素,单臂干预临床试验也显示，患者治疗后的尿MMP-9水平和血清MMP-2水平明显降低。
七PLAM的预后PLAM是一种良性慢性进行性疾病，自然病程呈进行性进展，预后不佳，中位数生存期为8~10年，多于发病后10年内死于呼吸衰竭，偶有存活20年者。在病程晚期，偶可出现急性恶化，妊娠及雌激素可使疾病加重。肺功能和组织病理学可提示预后。肺总量增加和FEV1/FVC降低提示生存期短，组织病理学以囊性变为主比肌型改变为主者预后差。
八PLAM应该如何治疗？1：一般治疗：避免怀孕，停用含雌激素的药物（比如，已烯雌酚、倍美力、补佳乐、妈富隆等），避免高空飞行。积极治疗并发症，气胸，乳糜胸，咯血等，β2受体激动剂扩张支气管，改善肺通气功能。2激素治疗。据报道应 孕激素黄体酮。安宫黄体酮每月mg或每2个月mg肌肉注射，亦可选每日10~20mg口服，但疗效并不理想。三苯氧胺和黄体酮激素释放激素等也曾用于本病治疗，但效果不能肯定。3：雷帕霉素：雷帕霉素可用于治疗PLAM，但疗效仍有待临床研究。4：肺移植：终末期PLAM， 有效的治疗方式仍是肺移植
九PLAM与肺移植采用肺移植治疗本病全世界已进行60余例，50%患者可生存3年。移植肺也有再发LAM的报道。PLAM肺移植后1、2和5年生存率已分别提高至％、90％和69％。
1.PLAM发展到什么阶段需要做肺移植？
如果患者不能脱离氧正常生活，患者不能生活自理，患者不能自己去洗手间，不能自己穿衣服。如果存在这种状况，就要尽快考虑肺移植了。
2.肺移植术后生活质量能不能有所改善？肺移植术后患者的生活质量会有很高的提升，我们许多肺移植患者术后恢复了正常人的生活，还有一些患者甚至还结婚生子。3.肺移植手术成功率有多高？肺移植技术目前成熟吗？目前肺移植手术是比较成熟的技术，国外每年有上千例肺移植手术，国内主要受限于供体不足，开展相对较少，但成功率与国外基本一致。4.肺移植手术费用到底需要多少钱？目前我中心的肺移植技术与随访均较为成熟，手术费用一般在50万左右。之后每年检查及抗排异药物费用在5万-10万左右。5.肺移植能不能用医保啊？目前上海市肺移植的术后随访的费用是进医保的，其他地区要看当地的医保政策。6.患者现在应用简易呼吸机还能维持，对于手术比较恐惧，能不能拖一段时间再考虑肺移植？（1）.终末期肺病患者的，平均等到较合适的供体的时间为3-9个月，很多患者在等待肺移植过程中走掉了。如果确实生活受限，特别是已经无法脱氧，间断应用呼吸机治疗者，应该尽早考虑肺移植，来我院行肺移植术前评估。（2）.如果等到体质特别差，再去做移植手术，手术的风险就会大大提高，手术的效果也会因此大大折扣。因此，选择恰当的时间做肺移植，是非常重要的问题， 需要医生门诊评估。7.目前国内PLAM患者开展肺移植的主要瓶颈是什么？
（1）国内肺移植宣传不多，很多患者对于肺移植知晓度低下，认可度不高，往往到了晚期，意识到需要做移植时，来不及等待供体。
（2）缺乏有效的供体国内受传统佛教影响以及儒家思想的影响，对于器官捐献的认可度不高。（3）有效供体少的另一个原因在于肺移植对于供体要求较高，很多供体质量较差达不到要求。世界范围的脏器极度短缺已成为制约器官移植发展的主要问题，这一问题在肺移植更加突出。相对于其他器官，肺组织更易受损伤，在外伤等原因致死的供者中，常伴肺挫伤、误吸、感染、急性呼吸窘迫综合征等损害，脑死亡后还会继发神经源性肺水肿。因此，供肺利用率不高，仅为肾脏利用率的1／5。如何扩大供肺来源，减少受者等待期的死亡率，提高供肺利用率，成为全球肺移植领域亟待解决的问题。年之后，体外肺灌注（ex-vivolungperfusion，EVLP）技术兴起，临床应用结果显示，EVLP可通过缓解肺水肿、促进肺不张区域复张、抗炎和促进排痰等措施，明显改善边缘供肺或原本要丢弃的不合格供肺的质量，使其达到要求后用于肺移植，并取得与理想供肺接近的效果。EVLP不仅可增加脑死亡供者(braindeathdonors,DBD)供肺利用率，还能扩展心脏死亡供者(Circulatorydeathdonors,DCD)供肺来源，供肺短缺将有望得到明显缓解。但该技术难度高，需要的医疗技术平台门槛高，国内尚无开展，为克服该技术瓶颈，医院胸外科，先后组织科室人员至加拿大多伦多总院进修该技术，并成功将该技术引入国内。年12月，医院已经率先开展了亚洲首例EVLP。该技术的开展，为我国肺移植手术的大规模开展铺平了道路。医院，是从年6月开始，在国内率先开展人体肺移植的临床工作。包括单肺移植、双肺移植、肺再移植以及活体肺叶移植，是国内 开展了所有医院，该中心目前国内开展肺移植数量全国第二位，肺移植存活率国内 ，并接近欧美发达国家水平。该项目年荣获上海市科技成果二等奖，年荣获教育部科技进步二等奖，年荣获中华医学科技奖二等奖。
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