第十四章常见体表肿物
体表肿物一般是指来源于皮肤、皮肤附件、皮下组织等浅表软组织的肿物。其范围包括皮肤、肌肉、神经、结缔组织、浅表淋巴结及其附属结构。体表良性肿物和局限性肿块肉眼均能看见或单纯触诊即可诊断。多数体表肿物为独立的疾病，如脂肪瘤、纤维瘤、皮脂腺囊肿等；也有一部分是全身疾病的局部表现，如炎性浅表淋巴结肿大、转移癌等。体表良性肿物因局限、边界清楚、手术切除可以根治，故治疗以手术疗法为主。
体表肿物一般属于中医“瘤”的范畴。中医认为，瘤是瘀血、痰浊、瘀滞停留于人体组织之中而产生的赘生物，其临床特点是：局限性肿块，多数生于体表，发展缓慢，一般无自觉症状，长期不易消散。生于体表的外科瘤病，《医宗金鉴?外科心法要诀》概括为6种，即气瘤、血瘤、筋瘤、肉瘤、骨瘤和脂瘤。
体表肿物涉及病种有几十种，本章介绍临床最为常见的几种。
一、脂肪瘤
脂肪瘤是由分化良好的脂肪组织增生所形成的良性肿瘤，是最常见的体表良性肿瘤之一，属中医“肉瘤”范畴。
本病可发生于任何年龄，肿瘤可单发或多发，通常质地柔软，呈圆形、扁圆形或分叶状，边界清楚，可以移动。主要见于颈、肩、背、腹部的皮下组织，可对称分布，也可任意分布。大小不一，表面皮肤正常。一般无自觉症状，发展缓慢，极少恶变。
常用肩劳动的人，肩及后背部可发生皮下脂肪增生。表现为局部的皮肤和皮下层增厚及隆起，无假性波动感和移动性。因其脂肪组织内纤维索较多，又称为脂肪纤维瘤或肩部脂肪垫。
另一种脂肪瘤常见于四肢、胸、腹皮下，为多发性圆形或椭圆形结节，较小，直径1～2cm，质地较一般脂肪瘤略硬，界清，有触痛，称为痛性脂肪瘤或多发性脂肪瘤。一般无需处理，较大者可以手术切除。多发性脂肪瘤若能明确诊断，不必逐一摘除。中医治疗宜分辨体质虚实，以行气散结化痰为主要方法，常用二陈汤加减。
二、纤维瘤
纤维瘤由纤维结缔组织构成，可见于任何年龄和部位，属中医“肉瘤”范畴。
纤维瘤可分为软、硬两种。软者又称为皮赘，通常有蒂，大小不等，柔软无弹性，多见于面、颈及胸背部；硬者，是指具有包膜的由增生纤维组织构成的硬性结节，大小不定，可由针尖至鸡蛋或更大，实性，圆形，质硬，光滑，界清，无粘连，活动度大，无压痛。一般生长缓慢，很少引起压迫和功能障碍。
本病结合临床表现，一般诊断并不困难，治疗以手术切除为主。临床上纤维瘤与低度恶性的纤维肉瘤不易鉴别，故手术切除后须做病理检查。
三、神经纤维瘤
神经纤维瘤是起源于神经外膜、神经束膜或神经内膜的皮肤及皮下的良性肿瘤，可发生在神经末梢或沿神经干的任何部位，当并发全身症状时则称为神经纤维瘤病，属中医“气瘤”范畴。
本病具有家族遗传倾向，多于儿童期开始发病，最早出现时是皮肤上单独或多发性的皮下硬结性肿物，皮肤上有色素改变，肿块随年龄增大进展缓慢，青春发育期或怀孕期可加速发展。面部、头皮及颈部的神经纤维瘤有时巨大如斗，背部及肢体的肿瘤也可扩大增生到极大。
多发性神经瘤病有如下特点：①呈多发性，数目不定，几个甚至上千个不等。肿物大小不一，米粒至拳头大小，多凸出于皮肤表面，质地或软或硬，有的可下垂或有蒂，大者可达十几千克。②肿瘤沿神经干走向生长，多呈念珠状，或呈蚯蚓结节状。③皮肤出现咖啡斑，大小不定，可为雀斑小点状，或为大片状。其分布与神经瘤分布无关，是诊断本病的重要依据。
局限性的神经纤维瘤可以通过手术切除干净，得到根除。范围较广泛并侵入深组织的肿瘤以及神经纤维瘤病目前尚无有效根治方法，手术仅限于引起疼痛，影响功能与外貌，或疑有恶变者。
四、皮脂腺囊肿
又称粉瘤或粉刺，是皮脂腺腺管阻塞致皮脂腺分泌淤积而形成的囊性肿物，属中医“脂瘤”范畴。
本病可发生于任何年龄，成人较多见，好发于头面部、肩部及臀部。囊肿可单发或多发，多呈圆形，直径多为1～3cm，略隆起。质软，界清，表面与皮肤粘连，稍可移动，肿物中央皮肤表面可见一小孔，此为腺体导管开口处，有时可见有一黑色粉样小栓，其内容物为灰白色、豆腐渣样物质，有臭味。一般无自觉症状，合并感染时，局部可出现红肿、疼痛、触痛、化脓甚至破溃。
多采取手术治疗的方法。手术时须将囊肿及紧连于皮肤的导管开口一并切除。否则，残留的囊壁组织可再形成囊肿。并发感染时应先以中、西药控制感染，波动感明显者可用中药外敷拔脓，或行切开引流术，待炎症消退或伤口愈合再行手术摘除。
五、皮样囊肿
皮样囊肿亦称为先天性包涵体样皮样囊肿，由胚胎期上皮残留而产生，为先天性疾患。囊壁为复层鳞状上皮所构成，有些囊壁中尚包含表皮附属器。囊腔内有脱落的上皮细胞、毛发、皮脂等粥样物，偶有骨及软骨。
本病为先天性囊性肿物，出生时即存在，多在幼儿和青年期发现。好发于眼眶周围、鼻根、枕部和口底等处。囊肿呈界限清楚的黄到淡红色高起结节，质地坚实，有橡皮样硬度，居于皮下组织中，故与表层皮肤无粘连，可自由移动，呈圆球状，直径多为1～4cm，巨大者极少。位于头部的囊肿，常附着于骨膜，有时可向颅内伸展，颅骨可因肿物长期压迫而有小凹陷，严重者可破坏颅骨入颅内，X线摄片可显示颅骨受压或局限性骨质缺损。伸向框内的囊肿，可产生视力障碍。本病生长缓慢，少数有恶变可能。
治疗宜手术切除，囊肿部位较深者可嵌入眶骨组织，甚至与硬脑膜相连，术中应注意避免误伤。
六、表皮样囊肿
表皮样囊肿又称上皮囊肿，是一种真皮内有角质的囊肿。可因先天性上皮残留或外伤（尤其是刺伤）将表皮植入皮下而形成。后者又称为植入性或外伤性表皮囊肿。
表皮样囊肿可发生于任何年龄和任何部位，但头皮、颈、背部多见。外伤性囊肿则多见于掌、跖部。囊肿呈单个或多发，大小不等，直径数毫米至数厘米，增长缓慢，囊肿呈圆形，光滑，质较硬，有囊性感，与基底不粘连，可移动。可与表面皮肤粘连，但无皮脂腺囊肿的开口小孔，一般不痛，若发生于足底着力点处，可有压迫性疼痛。囊肿中可继发感染或恶变。
治疗宜手术切除，切除时应包括表皮和囊肿周围的皮下组织，对可疑恶变者，应做较大范围的切除。如有感染，则应先控制感染后再行手术。外伤性皮样囊肿术后较易复发，故手术应尽量彻底。对于所切除囊肿均应做病理检查。
七、血管瘤
血管瘤是由血管组织构成的一种良性肿瘤，生长缓慢，好发于头面、颈部，其次为四肢、躯干，亦可见于口腔、深部组织及器官内。按组织学结构与临床表现可分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤及蔓状血管瘤3种不同类型，属中医“血瘤”范畴。
1.毛细血管瘤可分为草莓状血管瘤与葡萄酒色斑。
（1）草莓状血管瘤：表现为一个或数个鲜红色、紫色，高出皮面，柔软而呈分叶状的肿瘤，边界清楚，直径2～4cm，压之不易退色。好发于婴幼儿头、面、颈部，通常不在出生时，而是在出生后数周内出现，数月内增大。瘤体增长迅速，直径甚至可达数厘米，大多数在1岁以内长到最大限度，以后开始消退，75%～95%患者在5～7岁时可完全或不完全消退。
（2）葡萄酒色斑：又称鲜红斑痣，通常出生时即可发现。皮损为淡红或暗红色斑疹或斑片，形状不规则，压之部分或完全退色，可随年龄增长而颜色变深，亦可高出皮面，或其上发生结节状损害。病灶面积随身体生长而相应增大，终生不消退。
2.海绵状血管瘤为单个或多个大而不规则的真皮内和皮下结节。表浅损害，颜色鲜红或深红，表面不规则；深在损害，颜色呈紫色，表面光滑，性质柔软，常可压缩，状似海绵。常见于头部、颈部，也可发生于其他部位及内脏。皮损在1年内逐渐增大，亦可逐渐缓解，但难以完全消退。
3.蔓状血管瘤多在海绵状血管瘤的基础上发生，因血管窦与小动脉相连而成。多发于头皮，瘤体外观常见蚯蚓状蜿蜒迂曲的血管，有压缩性和膨胀性，紫红色，有搏动、震颤及血管杂音，局部温度稍高。肿瘤周围有交通的小动脉，如将其压迫，则搏动消失。血管瘤有时会突然破溃，可引起危及生命的大出血。
血管瘤的治疗可分以下几种：
（1）手术治疗：适用于各种类型的血管瘤。特别对局限性的血管瘤，疗效确切可靠；对蔓状血管瘤，手术是唯一可行的方法。手术并发症有难以控制的出血，故对较大或无法确定范围的血管瘤，术前应行X线血管造影，不可贸然手术，以免发生意外。
（2）放射疗法：婴儿和儿童的毛细血管瘤对放射线很敏感，放射疗法对表浅性毛细血管瘤治疗有效，但有一定副作用，应慎用。
（3）硬化剂注射：适用于中小型海绵状血管瘤。也可作为术前治疗的一种措施。常用药物有10%的鱼肝油酸钠。
（4）冷冻、激光、电烙等：可用于表浅的面积小的血管瘤。对婴幼儿肢体巨大血管瘤无法进行其他治疗时，可用弹力绷带加压包扎，能在一定程度上减缓瘤体的生长速度。
八、色素痣
色素痣是由痣细胞组成的良性新生物，又名黑素细胞痣、痣细胞痣、细胞痣。本病极为常见，从婴儿到年老者都可发生，通常随年龄增长数目增加，往往在青春发育期明显增多。大小不一，数目不定。可见于身体各部，面颈为好发部位，少数发生在黏膜，如口腔、阴唇等处，生长缓慢。根据病理形态不同可分为皮内痣、交界痣和混合痣。
1.皮内痣痣细胞位于真皮层内。成人常见，损害呈半球状隆起的丘疹或结节，直径可达数毫米至数厘米，表面光滑或呈乳头状，或有蒂，常有毛发生长，颜色均匀较深，呈浅褐、深褐或墨黑色。一般不发生恶性变。
2.交界痣痣细胞集中于表皮与真皮交界处。出生时即有，或出生后不久发生，通常较小，直径1～6mm，损害为淡棕、棕黑或蓝黑色的斑疹或丘疹。多见于手掌、足底、口唇及外生殖器。表面平坦或稍高出皮面，光滑，无毛发，色素分布不均匀，有恶变倾向，可能发展为黑色素瘤。
3.混合痣为上述两型混合而成，外观类似交界痣，但可能更高起，有时有毛发穿出。多见于儿童和青少年。
本病诊断不难，除美容需要外，一般无需治疗。皮损较小且较浅者，可采用冷冻、激光、药物烧灼等。如有下列情况可考虑行手术治疗：
（1）位于手掌、足底、腰部等易受刺激或摩擦的部位。
（2）初步确定为交界痣或有恶变征象者。
（3）有碍面容，切除后可改善外貌者。
（4）患有恶变恐惧症，经反复解释无效者。
九、黑素瘤
黑素瘤又称恶性黑素瘤，简称恶黑，是来源于黑素细胞、恶性程度较高的恶性肿瘤。多发生于中老年人，男性略多于女性。好发部位为下肢、足部，其次为头颅、上肢、眼、指甲下面和阴唇处，主要症状为迅速长大的肿块。呈黑色或淡蓝色，向四周和深部呈浸润性生长，边界不清，可有破溃、出血、结痂，周缘有时有炎症反应，可有痒感或微痛感，病变发展迅速，早期即可出现区域淋巴结转移，晚期可经血行转至肺、肝、骨、脑等器官。
黑色素瘤恶性程度高，预后极差，一旦确诊应早期进行广泛根治性切除，包括区域淋巴结的清除。四肢黑色素瘤有时须行截肢术。术后配合化疗、放疗和免疫疗法。对高度怀疑恶变者，应尽量避免行部分切除活检，争取一次切除，以防止肿瘤扩散。
十、淋巴管瘤
是增生和扩张的淋巴管形成的一种良性肿瘤，其内部充满淋巴液，多由先天因素所致，多见于小儿。发展缓慢，自行消退者极少见。可分为毛细淋巴管瘤、海绵状淋巴管瘤和囊性淋巴管瘤。
1.毛细淋巴管瘤又称单纯性淋巴管瘤，多发于皮肤，小米至豌豆大小，透明，淡黄色，穿刺有黏液样液体溢出，表面光滑柔软，部分有压缩性。
对于瘤体较小且无症状者不必治疗，有症状或瘤体较大者可以手术切除。
2.海绵状淋巴管瘤海绵状淋巴管瘤由扩张迂曲的淋巴管组成，其中被较厚的淋巴样间质分隔成柔软的多房性囊肿，多发于皮肤、皮下组织、肌肉结缔组织间隙中，有压迫性。
对于范围小者可用硬化剂注射或放射疗法，较大或影响功能才须行手术治疗。
3.囊性淋巴管瘤又称水瘤。为充满淋巴液的先天性囊肿，与周围淋巴管不相连，发于颈部为主，可蔓延至胸部，亦可见于其他部位。发生于婴幼儿颈部者即为囊状水瘤。一般为拳头大小，生长缓慢，柔软，囊性，呈分叶状，透光试验阳性。穿刺可抽出草黄色有胆固醇结晶的液体，透明，易凝固，性状与淋巴液完全相同。一般无症状，较大者可有压迫气管、食管症状，偶可继发感染而呈炎症表现。
治疗上可以施行手术切除，疗效满意。但如果切除不完整，囊壁残留则极易复发。
常见良性体表肿物的鉴别见表14-1。
表14-1常见良性体表肿物的鉴别诊断
十一、皮肤癌
皮肤癌最常见的有基底细胞癌和鳞状细胞癌，多见于头面部和下肢。
1.皮肤基底细胞癌来源于皮肤或附件基底细胞，发展缓慢，呈浸润性生长，很少有血道和淋巴道转移。亦可同时伴色素增多，呈黑色，称色素性基底细胞癌，临床上易误诊为恶性黑色素瘤。但质较硬，表面呈蜡状；破溃者呈鼠咬状溃疡边缘。好发于头面，如鼻梁旁、眼睫等处。
对放射线敏感，故可行放疗；早期也可手术切除。
2.鳞状细胞癌早期即可呈溃疡，又常继发于慢性溃疡或慢性窦道开口，或瘢痕部的溃疡经久不愈而癌变。表面呈菜花状，边缘隆起不规则，底部不平，易出血，常伴感染致恶臭。可通过局部浸润及区域淋巴结转移。在下肢者常伴骨髓炎或骨膜炎。
手术治疗为主，区域淋巴结应清扫。放疗亦敏感，但不易根治。在下肢者严重时伴骨髓浸润，常需截肢。体表肿瘤是指来源于皮肤、皮肤附件、皮下组织等浅表软组织的肿瘤。在临床上尚须与非真性肿瘤的肿瘤样肿块鉴别。
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