《儿童呼吸在线》主编申昆玲
咳嗽是儿童常见症状之一，呼吸道如咽、喉、气管和支气管受刺激包括炎症、出血与肿瘤等均可引发咳嗽。该患儿病程中有咯血1次，仅3ml，虽仅有1次且量不多，仍应引起重视。引起咯血的原因很多，以呼吸系统和心血管疾病为常见。判断咯血病因，需结合患儿年龄、咯血量、颜色和性状，以及咯血是否伴随发热、胸痛、呛咳、脓痰、皮肤黏膜出血、黄疸等表现鉴别。结合患儿年龄及流行病学特点，患儿反复咳嗽伴1次咯血首先考虑呼吸道感染性疾病，结合胸片首推肺炎，警惕肺结核。本例无明确结核接触史，卡疤（+），无潮热盗汗、体重下降等结核中毒症状，故结核感染可能性小。该患儿胸片为正位片，显示左肺门炎症，仔细阅读胸片发现心影旁左肺门处显示半圆形痕迹，监测血压无异常，行超声心动检查除外了心血管疾患，但发现胸降主动脉受压，始考虑是否有纵膈疾患。经胸部CT平扫示病变处边缘清楚、光滑而完整，似呈圆形或卵圆形，又行胸部增强CT方较清晰显示患儿病变为后纵隔低密度病变，考虑先天性囊性病变可能性大。由此看出，对辅助检查结果要高度重视，临床医师结合病史、临床表现认真阅读胸片的必要，对影像学检查有时需有经验的临床医师及放射科医师联合分析判断，对胸部阴影的鉴别诊断CT值测量是非常重要的。
纵隔肿瘤或囊肿长大到一定体积时出现压迫症状，或因并发感染，破溃入气管、支气管而出现症状。最常见的症状是咳嗽，呼吸困难和发绀，咯血并不常见。后纵隔肿瘤包括淋巴管瘤、神经源性肿瘤、支气管囊肿、肠源性囊肿、胸脊膜膨出，神经源性肿瘤包括：神经母细胞瘤、神经节母细胞瘤、神经节细胞瘤（节神经细胞瘤）、嗜铬细胞瘤、神经纤维瘤。
影像学检查对纵隔肿瘤的诊断至关重要，胸X线检查包括应后前位，侧位或斜位照片。后纵隔肿瘤可做食管钡餐造影，有时需做断层摄影如胸部CT等。对于来自心血管系统的以及侵入椎管的纵隔病变，进行MRI检查能较准确地判断肿瘤的浸润范围。对于定性诊断，良性肿瘤多为圆形或椭圆形阴影，由纵隔向一侧胸腔凸出，边界清晰光滑，密度均匀。而恶性肿瘤多为较大、不规则包块，与周围脏器关系密切。后纵隔肿瘤以神经源性肿瘤常见，多呈半圆形或椭圆形，纵径比前后径和横径长，內缘较扁平。胸部CT示20%-42%的节神经细胞瘤可出现钙化，其强化程度可能与瘤组织内部间质血管含量有关。无强化病例瘤组织内部主要由纤维细胞和节细胞组成，散在分布少量淋巴细胞；有强化病例瘤组织内部可见间质毛细血管充血扩张。节神经细胞瘤一般呈瘤体呈渐进性强化，但最终肿瘤的具体性质及良恶性需根据手术后组织病理学诊断。
节细胞神经瘤绝大部分患者无任何临床症状，只是因体检或其他疾病进行影像学检查偶然发现，临床上常无阳性的体征。部分患者可以有轻度的胸部不适、刺激性咳嗽、胸闷和气短等症状。肿瘤较大时，患者可以伴有临近的组织或器官受压迫症状。手术是处理节神经细胞瘤的最佳方法，术后复发率近乎为零，术后并发症也很少见。非椎管相关性的后纵隔节神经细胞瘤由于生长缓慢，范围较局限，且常有包膜，切除往往预后很好。
作者医院儿科宋国超刘长山
编辑首都医科医院郭琰徐保平
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