在前面的笔记中，我们一起学习了放射物理学基础和放射生物理学基础，接下来我们将会学习各个系统的肿瘤学分论。今天让我们先来了解头颈部肿瘤中发病率最高的“广东癌”——鼻咽癌~
1.流行病学鼻咽癌主要发生在广东等中国南方地区，呈现人群易感现象，具有明显的地区聚集性、种族易感性、家族高发倾向和发病率相对稳定的特点。
鼻咽癌的病因尚不确定。目前较为肯定的致病因素为EB病毒感染、化学致癌因素或环境因素、遗传因素等。
2.解剖结构鼻咽位于颅底和软腭之间，连接鼻腔和口咽，分为六个壁，被顶后壁、双侧壁、前壁、底壁包绕。鼻咽癌最好发的部位是咽隐窝，侧壁常见，其次是鼻咽顶壁。上壁邻近颅底骨质结构，前壁为鼻中隔后缘及位于两侧的后鼻孔，顶后壁邻近斜坡，两侧壁由咽鼓管前区、咽鼓管区以及咽鼓管后区组成，底壁由软腭背面及后方的咽峡构成。淋巴引流。约90%鼻咽癌患者发生淋巴结转移，其中约70%的患者初诊时即有淋巴结转移。局限于鼻咽一侧的原发癌可出现双侧或对侧颈淋巴结转移，鼻咽粘膜下淋巴管网汇集后，通常沿着淋巴管引流的方向依次转移，较少出现跳跃现象。鼻咽癌的前哨淋巴结一般认为是咽后淋巴结和颈上深淋巴结。远处转移：鼻咽癌常见的转移部位依次是骨(70%~80%)、肝(30%)和肺转移(18%)。3.病理类型鼻咽癌以鳞癌最为常见，约占95%以上，病理分为角化性癌、非角化性癌以及基底细胞样癌三类，以非角化性未分化型癌为主。
非角化型癌：可分为分化型和未分化型。两型划分并无临床及预后意义。角化型鳞状细胞癌：由于角化型磷状细胞癌可由放射线引起，常与EBV感染无关，总的来说角化型鳞状细胞癌患者抗EBVIgA效价与非角化型癌相比偏低。基底细胞样鳞状细胞癌：非常少见。4.诊断临床表现
鼻咽癌容易向周围浸润，鼻咽癌常见的临床表现包括颈部包块、回吸性涕血、鼻塞、耳鸣和听力减退、头痛以及面麻、复视等颅神经损害相关症状。
颈部包块为最常见首发症状颅神经损害相关症状II、Ⅲ、IV、V、VI；复视较视力下降出现时间晚，最终患侧固定性眼盲。Ⅲ、IV、V、VI；典型症状为患侧眼球活动障碍、眼球固定、眼球外突、上睑下垂、瞳孔缩小、光反射消失、眼裂以上面部皮肤麻木感及痛温触觉障碍。眶上裂综合征眶尖综合征垂体蝶窦综合征岩蝶综合征(海绵窦综合征、破裂孔综合征)颈静脉孔综合征检验检查
鼻咽癌的确诊和分型依靠鼻咽部肿瘤组织活检。MRI检查较CT能更好地显示鼻咽部病灶向周围漫润侵犯的程度，电子鼻咽镜检查有利于观察鼻咽肿物向后鼻孔、鼻腔蔓延的情况。鼻咽癌患者常伴有血清EB病毒抗体VCA-IgA和EA-IgA效价增高。可能在有临床症状前已有ER病毒抗体阳性，其效价水平常随病情进展而高随病情好转而下降5.临床分期6.放射治疗治疗原则：最大可能地提高鼻咽局部肿瘤和颈部区域淋巴结控制率，降低远处转移率，避免造成脑干、脊髓不可逆损伤以及最大限度地保存靶区周围重要的功能器官和组织如视器、唾液腺和吞咽功能相关的肌肉，关节等的功能，改善病患生活质量。
鼻咽癌首选放射治疗：
早期患者可采用单纯放疗，局部晚期患者采用放化综合治疗。以调强放射治疗为基础的同步放化疗是局部晚期鼻咽癌的主要治疗手段。靶区：
GTV一般而言，GTVnx向前、上、下、双侧各外扩0.5~1.0cm，向后外扩0.2~0.3cm的范围，形成CTV1CTVCTV1：包括全部的鼻咽部黏膜及黏膜下方0.5cm;CTV2：CTV1向前、上、下、双侧各外扩0.5~1.0cm,向后外扩0.2~0.3cm的范围，形成CTV2;CTV2还应该包括颈部淋巴引流区。目前认为CTV包括全部鼻咽腔、咽后淋巴结区域、颅底、翼腭窝、咽旁间隙、蝶窦的下半部，部分后组筛窦、鼻腔和上颌窦的后1/3部分、部分颈椎和斜坡。精确放疗中，鼻咽原发灶的CTV可按高低危分别勾画为CTV1和CTV2剂量：处方剂量定义为95%的PTV体积所接受的最低吸收剂量。
鼻咽癌患者放疗总剂量通常为66~70Gy（鼻咽原发灶和转移淋巴结）和54~60Gy（CTV，临床靶区），单次剂量为1.8~2.2Gy。正常组织剂量限制7.放疗副反应放疗前的口腔处理：放疗前作过口腔处理的患者放射性龋齿的发生率(17.2%48.7%)明显低于未作口腔处理者（88%)；拔牙后最好休息1~3周，甚至更长时间，以便创面有足够的时间完全修复，降低颌骨放射性骨髓炎、骨坏死的发生率。
放射性皮肤、粘膜反应：放射性口腔粘膜炎的处理主要是对症处理，在保持口腔卫生的同时，可采用漱口水、消炎的喷剂、含麻醉剂的含漱液、促进粘膜愈合的制剂，严重者可使用抗生素治疗。进食困难者，可进行鼻饲或静脉补充营养。
急性放射性腮腺炎：
一侧(个别为双侧)的腮腺区肿、疼痛、严重者局部皮肤红、皮温增高，并伴有发热。追问病史，往往患者有进食刺激唾液分泌多的食物(如椒、带酸味的水果、西红柿、醋等)或饮料(橙汁、苹果汁、酸楂汁等)。主要原因是，由于腮腺导管很细，放疗使导管上皮细胞水肿致唾液潴留所致。无特效的治疗手段，仅为对症处理。关键在于预防，如果在放疗前告知患者，在放疗的前几次，尽量不要吃任何可能导致唾液分泌增加的食品，即可避免。8.化疗顺铂是第一代铂类抗肿瘤药物，其主要毒性为**直接损伤肾实质**(尤其是远曲小管)，大剂量时应予以水化和利尿。其次，**胃肠道反应**也是顺铂的主要毒性之一，需要在使用前应用止吐药物加以预防。9.靶向治疗在鼻咽癌靶向治疗中研究最热的两个靶点分别是表皮生长因子受体(EGFR)和血管内皮生长因子受体(VEGFR)（与预后负相关）。目前临床用药主要有:EGFR单克隆抗体(西妥昔单抗、尼妥珠单抗等)、VEGF单克隆抗体(贝伐单抗)以及小分子酪氨酸激酶抑制剂(吉非替尼、索拉非尼等)。在同期化疗的基础上联合西妥昔单抗或尼妥珠单抗或可提高患者疗效，而对于不适宜接受化疗的患者，放疗联合西妥昔单抗或尼妥珠单抗是可选方案。10.手术治疗以下几种情况可考虑对鼻咽原发病灶切除和(或)颈淋巴结清扫术：
放疗后较局限的鼻咽局部复发病灶。根治性放疗后3个月较局限的鼻咽局部残留病灶。根治性放疗后颈部淋巴结残留或者复发。11.随访鼻咽癌患者治疗后3年内，每三个月返院随访一次；3~5年内，每六个月随访一次；5年后，每年随访一次。
参考：《肿瘤放射治疗学》第4版殷蔚伯等著编辑：黄育珊
校审：吕琼
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