作者及其单位：张晋夏（医院病理科）
随着乳腺癌诊断和治疗选择的多样化，对乳腺标本的病理评估变得更加复杂。对乳腺原始病变的诊断，影像学引导的粗针穿刺活检逐渐取代了手术活检，许多患者在手术前已有了明确诊断，保乳手术和新辅助化疗已逐渐被患者接受。病理科和乳腺外科医师一直在探索各种方法检查保乳标本的切缘，以降低保乳术后的复发率。为准确提供乳腺癌的分期和评估化疗反应，乳腺标本的肉眼检查也变得日趋重要。
在美国，与病理科有关的法律纠纷中，乳腺占第一位，这很大一部分原因与取材有关，因为乳腺组织较大且脂肪组织多，如果检查不仔细很可能会漏掉微小病变。本文作者在美国得克萨斯州大学MD安德森癌症中心(MDAndersonCancerCentre)病理科乳腺组作为客座教授学习1年，并在乳腺影像科、乳腺外科和乳腺整形科进行轮转，亲身体验了该中心对乳腺癌患者诊断和治疗的全过程，切身感受到多学科联动，尤其是影像科、病理科和外科医师的密切配合，对于提供全面而准确信息的重要性。本文将重点阐述早期乳腺癌和新辅助化疗后保乳标本及前哨淋巴结的肉眼检查，取材与报告规范。
一、国内保乳标本取材现状
医院保乳手术中断端的冷冻诊断均为选择性取材，大部分采用标本的上、下、内、外侧4点标记后冷冻法，如果肿物超过50px，则这种以点代面的取材方式势必带来术后的高局部复发率。有术者对可疑部位或用特殊分析仪器协助取材，这样取材的优点是取材少、时问短、患者经济负担小，缺点是象征性的断端取材不能反映整个断端情况，断端癌漏诊可能性极大。如经术后病理诊断证实断端癌阳性而再次手术，不仅延误了治疗时机，同时也增加了患者的身心负担和经济负担。国内目前做得较好的病理科多采用钟点法取材，即将标本视为类圆形(钟表盘)，丝线分别标记12点和9点位置，环形切取整圈标本，环形切取厚3～5mm切缘，按钟表法分为12块，首先将3、6、9、12点冷冻，将余下8个点标记后冷冻。此种方法优于以往以点代面的取材方法，但缺点是取材量大，定位较困难，冷冻等候时间长，费用高，而且是平行于切缘取材，不便测量肿瘤距切缘的真实距离。
到目前为止，国内尚未形成有效的可遵循的保乳手术病理取材方法，尤其是对术中断端的冷冻快速取材和诊断方面，如何能既安全、有效、足够地切除肿瘤，又能降低乳腺癌复发的危险性，这对病理医师提出了巨大挑战。笔者认为MD安德森癌症中心对保乳标本的处理能更真实有效地反映切缘状况，且定位更明确。现介绍如下，供国内同行借鉴。
二、乳腺癌保乳标本的处理
保乳标本尽量在新鲜时(固定前)取材描写，这样可准确测量肿瘤大小，而且对于触诊不到和肉眼看不见的病灶，可将标本切开后做每块组织的影像学定位以指导病理取材。乳腺标本在送病理科以前，外科医师应常规对标本做定位标记，短线标记上切缘，长线标记外侧切缘，然后病理科医师将标本用不同的染料分别标记上缘、下缘、外侧缘、内侧缘、前面和后面。沿垂直于标本的长轴每间隔3～5mm切开，仔细检查每片组织中的病变，测量肿瘤大小，测量肿瘤距每个切缘的距离，若肉眼切缘阴性则不用做冷冻检查，直接取材做石蜡评估。若切缘可疑或邻近肿瘤则执行冷冻切片检查，若冷冻检查证实切缘阳性或邻近(2mm)，外科医师应回到术中作相应部位的扩大切除，直到切缘显示阴性为止。触诊不到或肉眼看不见的病灶，以及钙化或新辅助化疗后的保乳标本，应在导丝引导下定位切除。一般此类病变在行术前活检时，医师可在肿瘤部位放置活检标志物——金属夹，切除的标本先做一个完整标本的影像学检查，以金属夹为标记寻找目标病变，若目标病变可见，再将标本切开后拍影像学片，请影像科医师标出病变和可疑部位，量出各病变大小和距各切缘的距离，若影像学切缘阴性可待石蜡切片评估，若切缘可疑则在影像学指导下执行冷冻检查。
在进行大体检查前，病理医师必须获得全面的临床资料，如肿瘤的大小、部位、化疗前后的影像学改变等。
三、保乳标本的立体定位取材与评估
对早期乳腺癌和行新辅助化疗后缩小的乳腺癌，目前推荐实施保乳手术加术后放疗。外科医师将沿肿瘤周围的正常组织切除肿瘤，尽可能最大范围地保留正常乳腺组织，因此，保乳手术切缘的病理评估对保乳术后浸润性癌和原位癌的复发是一个非常重要的预示。完全切除肿瘤、保证切缘干净是保乳手术成功和减少术后复发的前提。
1．常规保乳和含导丝定位保乳标本的取材：这类标本包括活检切除、区段切除和肿物切除，可有或没有钢丝针定位。此类标本在离体前外科医师应事先做好标本的定位，用两根垂直的丝线标记在标本上，短线标记上切缘。长线标记外切缘，病理科医师收到标本后，如果对标本定位有任何疑问应及时与外科医师联系。将标本定位放置在塑料板上，然后拍一个整体标本的影像学片(图1)，可见导丝及扭结形活检标志物，表明目标病变已被切除。再测量标本的体积和附着的皮肤面积。通常乳腺标本的表面由于出现脂肪小叶而参差不齐或出现一些较深的裂隙，究竟何处是真实的外科切缘呢？此时，病理医师应与外科医师及时联系以明确真实的切缘所在。用不同的颜料涂染标本表面做立体定位标记，例如：前面涂黄色，后面涂黑色，上面涂蓝色，下面涂绿色，内侧缘和外侧缘可涂成一种颜色红色(图2)。吸干多余的染料，如果标本带有定位针，应在切开标本之前去掉定位针，抽出定位针时应从位于组织内的末端抽出，而不是从位于组织外的游离端抽出，以免破坏病变组织的完整性。沿垂直于标本的长轴(通常为内外侧轴)依次连续剖开，每块组织应尽量薄些(厚度0.3～12.5px)且厚薄尽量均匀，因为，如果病变的最大径为左右径时，这对于测量病变的最大径很重要，此时可将病变所累及的组织块数目累加起来得出肿瘤的最大径。如果标本脂肪组织较多，组织块可切得稍厚些(17.5px)。少数情况下标本的上下轴是长轴，如果决定沿长轴切开标本，那么切缘标记的颜色应做相应变动。将切好的组织块按顺序摆在塑料板上，右侧乳腺从外侧到内侧，左侧乳腺从内侧到外侧依次摆好，做好定位标记，S代表上缘，I代表下缘，M代表内侧，L代表外侧，A代表前面，P代表后面(图3A，B)，然后放迸小X线箱中拍影像学片。若有条件最好将所有的保乳标本拍影像学片，因为某些病变，如导管内癌在导管内延伸至切缘，肉眼有时不易发现，需要在影像学指导下对切缘进行评估(图4)。肉眼检查每一块组织，记录病变距每个切缘的距离，如果是多发病变则描述每个病变之间的距离，重要的是记录病变累及哪一块组织，以便如果显微镜检查到肿瘤的大小与肉眼描述的大小有差异，那么肿瘤的大小应做相应调整(以镜下为准)。在标本的影像学片中要注意钙化和被影像科医师标记的可疑部位，如有必要可疑部位需做冷冻检查，这需要病理医师、影像学医师和外科医师的共同讨论。如果肉眼可见切缘阳性或邻近切缘(2mm)，则不需做冷冻检查，外科医师可直接回到术中将相应部位进行扩大切除，直到切缘显示阴性。但导管内癌通常很难用肉眼评估切缘，需影像学来决定肿瘤的范围和切缘状态。阳性切缘是涂料边缘可见癌组织，而肿瘤距切缘2mm称邻近切缘，阳性切缘和邻近切缘均需进行扩大切除，直到切缘显示阴性。最终切缘的状态由石蜡切片决定。石蜡切片的取材应在上级医师指导下进行。原则上小标本应全部取材，大标本应代表性取材，包括肿瘤、影像学标记的部位和切缘。如果肿瘤直径小于50px应全部包埋，尽量将完整的肿瘤横断面放在一个包埋盒中，以便在显微镜下测量浸润性癌的大小，大的肿瘤取完整的最大面放在多个包埋盒中，在肿瘤累及的最大面上取相应部位的切缘，肿瘤累及的其他断面至少取一块，周围正常组织应取材以评估淋巴管和血管的浸润程度，肉眼未被肿瘤累及的正常组织至少每两个断面取一块，以便在显微镜下证实未见肿瘤。所有影像学可疑的部位都要取材，对于没有肿块的病变如怀疑导管内癌，在影像学标记的病变周围也应取材。6个切缘至少各取一块，切缘应垂直于肿物取材，多个断面上都有肿物时，应取距肿物最近的切缘，如果肿物靠近两边(内侧缘或外侧缘)，应将切缘垂直切取全埋，取切缘时应尽量带有一些病变组织，以便在显微镜下测量病变距切缘的距离(图5，6)。
图4影像科医师标记的病变及距切缘的距离，第4片组织可见扭结形活检
标志物
图5镜下可见导管内癌至上切缘(蓝色染料)的距离HE低倍放大
图6镜下可见浸润性导管癌至下切缘(绿色染料)的距离HE低倍放大
2．新辅助化疗后保乳标本的取材：对术前化疗敏感的病例，肿瘤往往在化疗后消失，肉眼较难判定残余癌组织，标本的影像学检查可见组织扭曲、密度增高，与肿瘤床相关的残余钙化及金属夹等均可引导取材，以便病理医师较易找到原位癌或化疗后残余肿瘤的确切部位。首先找到最大面瘤床所在的切面，详细记录肿瘤床的大小，然后将该切面的瘤床全部取材送检，如果肿瘤床太大不能完全包埋时，应作图取代表性部位，其余切面的瘤床组织也要选择性取材，取材范围往往要超出原始肿瘤的大小和肉眼及影像学所看到的肿瘤床的范围，只有这样详尽的取材，才能对肿瘤的残余程度做出准确评估，这种病例的切缘通常也要多取材。其余乳腺组织要有代表性地取材，尤其是纤维化部位。如标本附有皮肤组织，应取一块皮肤组织以估计皮肤中的残余肿瘤，而不是为了评估皮肤切缘。
3．乳头Peget病保乳标本的取材：测量标本的3个径，测量附着的皮肤、乳晕及乳头的大小，记录乳头有无湿疹样改变、收缩和倒置，用染料标记标本切缘并避开皮肤覆盖部位，上面涂蓝色，下面涂绿色，后面(底部)涂黑色，内侧缘和外侧缘可涂成一种颜色(红色)。皮肤及乳头所在部位相当于前面。将位于前面的皮肤周围组织涂成黄色，若前面完全被皮肤及乳头和乳晕覆盖。则不用涂色。先从乳头基底部将乳头离断，再从乳头正前方每间隔2mm将乳头垂直切片全埋，再在平行于乳头离断面处取2～3块乳头基底部组织，然后按上述方法将标本依次剖开拍影像学片，病变及切缘部位的取材同前，特别注意要多取底切缘以保证导管内病变切除干净，另外还要取皮肤切缘以保证表皮内病变切除干净。在以上3类取材中，如果切开的标本组织块拍摄了影像学片。取材部位应标记在影像学片上，如果影像学片是电子版的，取材部位应标记在反转打印的影像学片上，可触及的较明显的肿物取材前若没有影像学片时，取材部位应作图注明。取材块的编码应注明所取部位是何组织，如肿瘤、钙化部位或无病变的乳腺组织，以及此块组织取自哪一块组织和在其中的位置、是否含切缘等，所取组织块上的病变所用词应与肉眼描述病变的用词前后一致，说明取材部位是代表了病变的最大横断面，还是一个水平的两个面或不同水平面等。
四、乳腺癌保乳手术后再次切除的切缘取材
保乳标本送到病理科后，病理医师应对保乳标本的病变及切缘及时进行评估，若病变离切缘较近(2mm)、切缘阳性或外院肿物切除后伴有切缘阳性或紧邻切缘，外科医师应再次手术扩大切除相应切缘，此类标本取材如下：测量标本大小和所附皮肤的面积，根据外科医师提供的信息定位标本，通常外科医师用丝线或外科夹标记真实的切缘，用一种颜色(蓝色或黑色)涂抹真实切缘。除真实切缘外，外科医师可能还有其他特殊标记，根据外科医师的提示可用两种以上颜色标记相应部位。垂直于标本的长轴每间隔2mm从一端依次连续切开到另一端，取垂直断面包埋，标本两头的末端组织表面朝下包埋(图7)。
对于外院肿物切除后伴有切缘阳性或紧邻切缘的病例，按照前面所述保乳标本的切缘标记及取材方法评估第二次区段切除标本，重点检查前一次手术腔的周围组织，因为此处可能有肿瘤残余。如果标本小应全埋，若标本较大可在上级医师指导下取有代表性的组织。
五、前哨淋巴结的取材
前哨淋巴结是乳腺内原发癌引流的第一站淋巴结，通常一个或几个，如果前哨淋巴结活检无转移，则预示其余腋窝淋巴结无转移而使患者免于行腋窝清扫术，所以取材时应对每一个前哨淋巴结仔细检查。据乳腺癌pTNM分期，需在病理报告中提供淋巴结，尤其是前哨淋巴结的微转移(转移灶直径O.2mm且2mm)和孤立性肿瘤细胞(指单个肿瘤细胞或小的肿瘤细胞簇最大直径不超过0.2mm或个细胞)。还要说明肿瘤组织的结外延伸，这就要求病理做到精、准、细，对每个前哨淋巴结都应连续切片做免疫组织化学(细胞角蛋白)染色，以提高对微转移灶的发现率(可增加5％～50％)。取材时首先确认前哨淋巴结数目，用手指触摸脂肪组织中的淋巴结，分离每一个淋巴结，剔出淋巴结周围多余脂肪组织，最好的方法是触压，用大拇指下压在脂肪上，保留淋巴结周围少量脂肪组织(几毫米)以评估淋巴结的结外浸润。沿垂直于淋巴结的长轴每间隔2mm连续切开，全部包埋制成切片检查。小的淋巴结(直径≤O12.5px)一分为二全埋，仔细检查淋巴结切面，质地较硬、颜色变白的区域可能为转移，如需做术中冷冻检查，做冷冻检查的技师与病理医师应达成共识以便病变的切面在镜下可见。不论是冷冻还是石蜡都应取完整淋巴结组织全埋做切片检查。经化疗后，腋下淋巴结常会有纤维化或萎缩变小。有时会小于lmm，如肉眼未见淋巴结，则应将组织全埋后在镜下查找淋巴结。
六、保乳手术标本的病理报告
1．原位癌：肿瘤大小(镜下测量的最大径)、组织类型及分级、坏死及钙化程度；有无微小浸润；切缘情况：原位癌距上、下、前、后、内侧及外侧切缘的距离(以mm表示)，大于25px时，可直接报原位癌远离切缘；最后注明共取材多少块，未发现浸润。
2．浸润性癌：单发或多发病灶，每个病灶的大小(镜下测量的浸润性癌最大径，不含周围原位癌)；组织类型及分级，特别要强调的是不仅仅是浸润性导管癌，其他所有类型的乳腺癌均要依据核异型性、腺管形成及核分裂象计数做出明确分级；浸润性癌和原位癌分别距各切缘的距离(以mm表示)。
3．以前的活检反应：炎性反应、出血及纤维化反应(提示目标病变已被切除)。
4．术前接受新辅助化疗的病例要明确报告肿瘤对化疗的反应，如坏死、胞核或胞质内出现空泡，纤维母细胞增生及纤维化，泡沫细胞及淋巴浆细胞浸润等；肿瘤床大小；残留肿瘤灶大小(多灶残留灶的数量及最大灶的直径)；残留肿瘤细胞量，即残留肿瘤细胞占整个瘤床的百分比；以便临床对患者的化疗敏感程度及预后做出评估。
5．血管、淋巴管侵犯情况。
6．癌周乳腺组织的改变：如增生性纤维囊性变伴钙化。
7．淋巴结转移情况：明确转移淋巴结数量、转移灶最大径、微转移、孤立性肿瘤细胞及肿瘤淋巴结结外延伸的范围；化疗后的淋巴结改变等。
8．免疫组织化学：对雌激素受体和孕激素受体的表达要精确到l％，因为即使有1％的表达都可能对激素治疗有反应。
9．其他所见或说明。
七、结论
为了在显微镜下能看到病变，肉眼检查和取材是做出准确病理诊断的关键一步。为适应2l世纪个性化治疗的需要，病理报告的格式及内容应不断改进，以满足不断增长的临床需要。我们提倡多学科联动起来对乳腺标本进行评估，最终做到为患者的治疗提供充足准确的临床信息。
感谢MDAndersonCancerCenter病理科乳腺组霍雷医师对本文撰写所提供的支持与帮助
本文转自《中华病理学杂志》ChineseJournalofPathology--年，41卷(5期)
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