每天叫醒你的不是闹钟，而是对加薪的渴望
——轻轻考
备考技巧
掌握肾细胞癌的三大症状，辅助检查的临床意义，治疗；掌握肾母细胞瘤的病理、临床表现、诊断及治疗；掌握上尿路肿瘤、膀胱肿瘤的临床表现、诊断及治疗；掌握前列腺癌、睾丸肿瘤的临床表现、特点、诊断及治疗。
掌握良性前列腺增生尿频、进行性排尿困难、尿潴留等临床表现，掌握其并发症、诊断、药物及手术治疗；掌握急性尿潴留的病因、临床表现及治疗；掌握肾积水的临床表现、病因、诊断及治疗。
掌握泌尿系损伤的临床表现特点、诊断、治疗及手术适应症。
掌握隐睾的病因、治疗目的及治疗方法；掌握鞘膜积液的诊断与治疗；掌握精索静脉曲张的病因、诊断及手术治疗。
掌握急性肾衰竭的病因及分类，掌握急性肾小管坏死的病因、临床表现及鉴别诊断、治疗；掌握急性肾衰竭透析治疗指征；掌握慢性肾脏病概念、常见病因、临床分期、功能恶化的诱因以及各系统的临床表现。
注意：“知识点”表示是考试常考点；“知识点”表示是考试难点、易混易错点。
泌尿、男性生殖系统肿瘤中，我国最常见的为膀胱癌，其次是肾癌。较常见的肾肿瘤有源自肾实质的肾细胞癌，肾母细胞瘤，以及发生于肾盏肾盂的移行细胞乳头状肿瘤。
考点一、肾细胞癌
知识点1.临床表现
病变初期可无任何症状，多经体检发现。
肾细胞癌的临床表现
血尿
肿瘤穿入肾盏肾盂会出现间歇性无痛性肉眼血尿
出现任何一项都是较晚期的表现，多数仅出现一项或两项，三项都出现者仅
占10％
常见三大症状
疼痛
腰部钝痛或隐痛，多由于肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰肌、邻近器官所致；血块通过输尿管时发生肾绞痛
肿块
肿瘤较大时在腹部或腰部触及包块
类瘤综合征
低热——肾癌内致热原引起
高血压——肿瘤压迫肾内血管产生肾素引起
高钙血症、高血糖、红细胞增多症、血沉加快、肝功能异常、消瘦、贫血、体重减轻
转移症状
病理性骨折、咯血、咳嗽、消瘦、神经麻痹及转移部位疼痛——30％的患者以上述转移症状就医
知识点2.诊断及鉴别诊断
肾细胞癌的诊断
CT
目前诊断肾癌最可靠的影像学方法
对肾癌确诊率高，能显示肿瘤部位、大小、邻近器官有无受累；还可鉴别肾内其他病变，如血管平滑肌脂肪瘤和肾囊肿
MRI
对肾癌诊断的准确性与cT相仿
T1加权像常表现为不均质的低信号或等信号；T2加权像则表现为高信号改变
B超
常用且无创发现肾癌的敏感性高可发现临床无症状、静脉尿路造影无改变的早期肿瘤
表现为不均质的中低回声实性肿块；体积小的肾癌有时表现为高回声，需结合CT或肾动脉造影检查；对于肾肿块是囊性或是实质性、是肾癌或肾血管平滑肌脂肪；瘤有较好的鉴别
肾血管造影
适用于肿瘤较小或难以鉴别时
可显示肿瘤内有病理性新生血管、动-静脉瘘、造影剂池样聚集及包膜血管增多等
X线
泌尿系统平片——患肾外形增大，不规则，偶可见钙化；静脉尿路造影——因肿瘤压迫或破坏致肾盂受压变形、狭窄、拉长、移位或充盈缺损；逆行肾盂造影——破坏严重时静脉尿路造影患肾不显影，需做逆行肾盂造影
知识点3.治疗
常规手术——最主要：根治性肾切除——范围包括患肾、肾周脂肪及肾周筋膜、区域肿大的淋巴结。肾上极肿瘤或肿瘤已累及肾上腺时，需切除同侧肾上腺组织。肾静脉或下腔静脉内癌栓应同时取出。
肾上、下极或肾周边，单发，肿瘤最大径＜4cm——保留肾单位的肾部分切除术。
孤立肾肿瘤——肿瘤切除或肾部分切除术。
放疗、化疗效果不佳，免疫治疗对预防转移癌有一定疗效。肾癌已有转移并非手术禁忌证(偶可见原发肿瘤切除后转移灶自行消退)。
晚期肾癌：分子靶向药物络氨酸激酶抑制剂，可提高晚期生存率，但存在药物毒副作用。
知识点4.病理
肾癌(又称肾细胞癌、肾腺癌)，是从肾小管上皮细胞发生的实体性恶性肿瘤。占原发性肾恶性肿瘤的85％左右。多单发，常累及一侧肾脏。
透明细胞癌多见(70％～80％)——细胞质在镜下呈透明状，故名。此外还有颗粒细胞癌和梭形细胞癌。
肿瘤局限在包膜内时恶性度较小，当肿瘤增大穿透假包膜后，可侵入肾周筋膜和邻近组织器官；向内侵及肾盂肾盏引起血尿，还可直接扩展至肾静脉、下腔静脉形成癌栓，经血液和淋巴转移至肺、脑、骨、肝等。淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。
考点二、肾母细胞瘤
又称肾胚胎瘤或Wilms瘤。
是小儿泌尿系统中最常见的恶性肿瘤，占15岁以下小儿恶性泌尿生殖系肿瘤的8％。
肾母细胞瘤核心考点
病理
生长迅速，可早期侵入肾周组织，很少侵入肾盏肾盂
从胚胎性肾组织发生，由间质、上皮和胚芽三种成分组成，包括腺体、神经、胶原结缔组织、肌肉、脂肪及软骨转移途径：同肾癌
临床表现
特点：虚弱婴幼儿腹部包块
无明显血尿腹痛、发热、高血压及红细胞增多症——血中肾素活性和促红细胞生成素高于正常
多在5岁以前发病，双侧者约占5％
肿块位于上腹一侧季肋部，表面光滑，中等硬度，无压痛，有一定活动度。晚期：消瘦、食欲不振、恶心、呕吐、贫血
诊断与鉴别
B超——肿瘤来自肾实质
静脉尿路造影——类似肾癌
CT和MRI——显示肿瘤范围及邻近淋巴结、器官、肾静脉和下腔静脉有无累及
与肾细胞癌、肾盂癌、肾结核等鉴别
治疗
早期——经腹行患肾切除术，配合放疗和化疗
巨大——先放疗，待肿块缩小再手术
双侧——配合放疗和化疗，行双侧肿瘤切除术
综合治疗2～3年无复发应认为已治愈
考点三、上尿路肿瘤
肾盂癌核心考点
病理
90％以上为移行上皮肿瘤，多为移行上皮细胞乳头状肿瘤
鳞状细胞癌和腺癌罕见。鳞癌多与长期尿结石、感染等刺激有关
肾盂壁肌层很薄，淋巴组织丰富，易发生早期淋巴转移
临床
表现
早期——间歇性无痛性肉眼血尿，偶可出现条状血块
少数腰部钝痛，血块堵塞输尿管时可有绞痛。晚期消瘦、贫血、腹部肿块、下肢水肿
阳性体征——不明显
TANG补充：肾盂癌往肾盂黏膜面生长，而很少往肾实质内浸润
尿细胞学检查
可发现癌细胞
肾脏B超
肾盂内低回声实性肿物
静脉尿路造影
肾盂内充填缺损
诊断与
鉴别
膀胱镜
可除外膀胱肿瘤，还可见患侧输尿管口喷血
CT、MRI
协助诊断并确定浸润及转移程度
输尿管镜检查并取活检
适用于难以确诊时
取新鲜尿标本或逆行输尿管插管收集肾盂尿，行细胞学检查可提高发现瘤细胞的阳性率，再行逆行肾盂造影可进一步发现肾盂内充填缺损改变
与肾细胞癌、肾结核等鉴别
治疗
手术切除患侧肾脏及全长输尿管，还应切除输尿管开口部位的膀胱壁
孤立肾或表浅肾盂肿瘤——可局部切除或电灼
定期随访——注意其余尿路上皮细胞发生肿瘤的可能性(尿路从肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及后尿道均被覆移行上皮)
考点四、膀胱肿瘤
泌尿系统中最常见，绝大多数为恶性。
病因可能与化工制剂、染料、油漆、印刷、烟草等污染有关。
知识点1.临床表现及诊断
膀胱癌的临床表现及诊断
血尿
常表现为——间歇性无痛性全程肉眼血尿
最常见和最早出现的症状
临床
尿频、尿急、尿痛
晚期表现
表现
位于膀胱三角区或膀胱颈部的肿瘤可造成膀胱出口梗阻，出现排尿困难，甚至尿潴留，亦可有终末血尿、尿频和尿痛
晚期——在耻骨上可触及包块、质硬，排尿后不消退；肿瘤阻塞输尿管可致肾积水、肾功能不全肿瘤广泛转移时，可出现骶腰部疼痛、下肢水肿、贫血、体重减轻
尿液检查
血尿的初步筛选——找到脱落的肿瘤细胞，简便易行
膀胱B超
可发现0.5cm以上的肿瘤，作为患者的最初筛选
经尿道超声扫描
较准确地了解肿瘤浸润深度、范围与分期
诊断
影像学检查
静脉尿路造影
了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路的影响，如有肾积水或肾显影不良，常提示肿瘤已侵犯输尿管
膀胱造影
膀胱内充填缺损
CT和MRI
发现肿瘤浸润膀胱壁深度以及局部转移肿大的淋巴结及内脏转移
膀胱镜检查
确诊，并初步估计浸润程度
膀胱双合诊
了解肿瘤大小、浸润范围、深度以及与盆壁关系
知识点2.病理
1．膀胱癌的TNM分期标准
膀胱癌的TNM分期
原位癌(一般分化不良，属于高度恶性肿瘤)
Tis
表浅膀胱癌
乳头状无浸润
Ta
即：非肌层浸润性膀胱癌
限于黏膜固有层以内
T1
浸润浅肌层
T2
润深肌层或浸润膀胱周围脂肪组织
T3
T2以上则称为肌层浸润性膀胱癌
浸润前列腺、子宫、阴道及盆腔等邻近器官
T4
2．肿瘤分布、扩散及转移
(1)分布——在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部。可为多中心。
(2)扩散——主要向深层浸润，直至膀胱外组织。
(3)转移
①淋巴转移——常见，浸润浅肌层者约50％淋巴管内有癌细胞；浸润深肌层者几乎全部淋巴管内有癌细胞；浸润至膀胱周围组织时，多数已有远处淋巴结转移。
②血行转移——晚期主要转移至肝、肺、肾上腺和小肠等。
3．膀胱肿瘤的分化程度
I级—分化良好—低度恶性。
Ⅱ级—分化居I、Ⅲ级之间—中度恶性。
Ⅲ级—分化不良—高度恶性。
4．膀胱肿瘤分类
(1)上皮性肿瘤—占95％以上，其中90％为移行细胞乳头状肿瘤；鳞癌和腺癌各占2％～3％，恶性程度较高，呈浸润性生长。
(2)非上皮性肿瘤—罕见，多为肉瘤，如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿。
膀胱癌最常见的组织类型是
A.绒毛膜上皮癌B．移行细胞癌C．非上皮性肿瘤D．鳞状细胞癌E．腺癌
2．B
知识点3.治疗
1．手术治疗——为主。
膀胱癌的手术治疗
膀胱癌的浸润程度
术式选择
体积较小或浅表的非浸润性肿瘤
经尿道膀胱肿瘤电切，或激光切除术
体积较大、浸润较深但较局限的肿瘤
膀胱部分切除术
肿瘤较大、多发、反复发作及分化不良、浸润较深的肿瘤
膀胱全切术，同时行尿流改道
膀胱肿瘤复发率较高(可达80％)。表浅的分化较好的膀胱肿瘤保留膀胱术后5年生存率为80％；分化较差的仅为40％。
2．膀胱内灌注——卡介苗、丝裂霉素、阿霉素等——可预防或推迟肿瘤复发。
3．姑息性放疗或化疗——晚期浸润性癌——减轻症状，延长生存时间。
考点五、前列腺癌
危害美国男性健康的第一位肿瘤。
知识点1.临床表现
多数无明显症状，血尿少见(原因：60％～70％发生在前列腺外周带，5％～10％发生在中央带)。
常在直肠指诊、前列腺B超、检测血清PSA升高或前列腺增生手术标本中偶然发现。
肿瘤较大时——膀胱颈梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽、甚至尿潴留或尿失禁。
转移病灶——可引起骨痛、脊髓压迫神经症状及病理性骨折。
知识点2.诊断
前列腺痛的诊断
三个基本诊断
方法
直肠指诊
前列腺结节、质硬
经直肠B超
前列腺内低回声病灶，肿瘤大小与侵及范围
血清前列腺特异性抗原(PSA)
升高
经直肠B超引导下前列腺系统性穿刺活检
确诊
全身核素骨显像、MRI
可早期发现骨转移病灶
CT、MRl
只能对C期、D期肿瘤显示其肿瘤侵犯范围及盆腔肿大的淋巴结
知识点3.病理
98％为腺癌，鳞癌、移行细胞癌、未分化癌少见，多数为雄激素依赖型。
病理分级——Gleason分级应用最为普遍；C1eason2～4分属于分化良好癌；5～7分属于中等分化癌；8～10分为分化不良癌。
知识点4.治疗
1．主要治疗手段
表2-42前列腺癌TNM分期与治疗(特别易考点！重要小结，TANG)
T1期
前列腺增生手术标本中偶然发现的小病灶，多数分化良好
Tla——癌成分占比＜5％
不做进一步处理，严密观察随诊
T1b——＞5％
根治性前列腺切除术——最佳方法
但仅适用于年龄较轻，能耐受手术者
T2期
局限在前列腺包膜内
T3期
穿破包膜，或侵犯精囊
内分泌治疗为主
外科去势——切除双侧睾丸
T4期
侵犯膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和(或)盆壁
药物去势——注射促黄体释放激素激动剂(LHRH)，如亮丙瑞林(抑那通)
必要时配合雄激素拮抗剂如氟他胺
2．其他治疗
(1)放射性核素粒子(如Ⅰ)植入治疗，主要适用Ⅰ期以内：
①内照射—疗效肯定，并发症少；
②外照射—对局部控制有效，适用于局部有扩散的前列腺癌，尤其适用于对内分泌治疗无效的患者。
(2)雌莫司汀(磷酸雌二醇氮芥)——激素和抗癌药结合物——控制晚期前列腺癌的进展。
(3)75岁以上高龄患者，预测寿命低于10年者——不宜行根治性切除术。
考点六、睾丸肿瘤
20～40岁青少年男性最常见的实体肿瘤，几乎均为恶性。隐睾患者发生肿瘤的几率为健康男性的3～14倍。
知识点1.病理
睾丸肿瘤分类
生殖细胞肿瘤
精原细胞瘤
90％～95％
非精原细胞瘤
胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤、绒毛膜上皮细胞癌和卵黄囊肿瘤
非生殖细胞肿瘤
5％～10％
间质细胞瘤
支持细胞瘤
睾丸肿瘤早期可发生淋巴转移，首先达肾蒂、腹主动脉周围淋巴结。绒毛膜上皮癌—早期有血行转移。精原细胞瘤多见于35～39岁之间；在＜10岁和＞60岁中少见。胚胎癌、畸胎癌常见于25～35岁。绒毛膜上皮癌多见于20～30岁。卵黄囊肿瘤多见于婴幼儿。
知识点2.临床表现
肿瘤较小时临床症状不明显。肿瘤逐渐增大，表面光滑，质硬而沉重，感轻微坠胀或钝痛。睾丸肿大、肿块质硬且有沉重感。附睾及输精管正常。隐睾患者在腹部或腹股沟部发现肿块并逐渐增大，常是隐睾发生恶变的表现。少数分泌绒毛膜促性腺激素(hCG)的睾丸肿瘤可引起乳房肿大、疼痛。
知识点3.诊断
睾丸肿瘤的诊断手段小结
透光试验
(-)
血清绒毛膜促性腺激素(hCG)
绒毛膜上皮癌
％升高
胚胎癌
40％～60％升高
精原细胞瘤
仅5％升高
血清甲胎蛋白(AFP)
卵黄囊肿瘤、胚胎瘤
75％～90％升高
其余
正常
阴囊B超、CT
对睾丸肿瘤的诊断，与阴囊内其他肿物的鉴别，确定腹膜后淋巴结有无转移及转移的范围非常重要
知识点4.治疗
1．手术切除肿瘤：施行根治性睾丸切除术。
2．放疗—精原细胞瘤对放疗比较敏感，术后可配合放疗，亦可配合苯丙酸氮芥或顺铂化疗，5年生存率可达95％。
3．胚胎癌和畸胎癌—切除患睾后，应做腹膜后淋巴结清扫术并配合化疗，5年生存率可达30％—90％。
4．成年人畸胎瘤—按癌治疗。
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