引言：
来自我院主办的《中华胃肠外科杂志》——我国惟一的胃肠外科专业学术期刊中的学术权威论点，每周三定时放送，尽请留意！
链接：《中华胃肠外科杂志》：创办于年5月，普通外科系列杂志中影响因子位居次席。于年3月被吸收入国家科技部“中国科技论文统计源期刊”（中国科技核心期刊）；年3月又被国际上最具权威的生物医学期刊数据库——美国国立图书馆Medline数据库收录；年，又被北大图书馆收录为临床医学核心期刊。
同时，本刊还是《中国学术期刊（光盘版）》和中国期刊网全文数据库收录期刊，是中国学术期刊综合评价数据库来源期刊；同时被收录为《中国核心期刊（遴选）数据库》，还是《中国生物医学核心期刊》。
结直肠癌的规范性多学科治疗
本期专家：蔡三军
结直肠癌是发病率占世界第3位的恶性肿瘤,其病死率排第4位[1]?至20世纪90年代初,外科治疗独领风骚,是唯一有效的治疗方式?之后,各种治疗方法(或方式)包括化学药物治疗?放射治疗?生物靶向治疗等相继问世并应用于结直肠癌的临床治疗?进入21世纪后,多学科综合治疗逐渐在国外开展起来,使结直肠癌的临床疗效有了很大提高,美国结直肠癌患者年的5年生存率就提高到64.1%[2]?
近20年来,我国结直肠癌的发病率上升迅速,多数大城市结直肠癌的发病率位居第2或第3位,如年,上海地区的结直肠癌发病率就成为占第2位的恶性肿瘤[3]?目前,国内对于结直肠癌所开展的各种常规内科?外科和放射治疗方法与国外差别不大,但根据上海疾病控制中心的资料显示,上海市年结直肠癌男性和女性患者5年生存率分别只有42.43%(男性结肠)?43.67%(女性结肠)?43.72%(男性直肠)和50.30%(女性直肠),其治疗效果为什么与国外差别如此大,除了早期诊断率较低外,主要是规范性综合治疗的实施差距较大?
一?规范性术前诊断是规范性治疗的基础
肿瘤的治疗基础是术前诊断?肿瘤治疗前的诊断必须考虑定性?定位?定量和定期?结直肠癌的定性诊断是非常重要的,其术前的病理诊断是决定治疗计划最重要的基础?有两点我们认为在此必须强调:(1)结肠癌和可以保肛的直肠癌不一定要求病理必须明确恶性肿瘤,但不能保肛的直肠癌必须明确是否恶性肿瘤;(2)对于早期的结直肠癌可能采用局部切除者,必须要求病理报告:内容包括细部类型?浸润深度(对于T1期肿瘤特别要求了解侵及sm1?sm2和sm3的情况[4-5])?切缘情况和血管?淋巴管?神经侵犯情况,这些对确定手术的切除方式起决定作用?
直肠癌的术前分期是直肠癌治疗基础的基础,医院未能常规开展,这是国内外治疗直肠癌的最大差距?术前分期是确定治疗方案所必须的,如不能常规进行分期,单靠临床感觉肿瘤外侵明显或无法推动而决定是否新辅助放化疗是不客观的,且非常不可靠,可能使部分患者过分治疗,部分患者治疗不足?因此,作者强调:直肠癌治疗必须常规术前分期?目前,术前分期的主要方法是超声内镜和MRI?
结直肠癌术前检查的另一个重要方面是有无远处转移,其中最重要的是肝和肺转移的发现?鉴于经济的考虑,国内多采用B超和常规拍胸片,但从客观性和可靠性来讲,B超差于腹部CT,胸片差于胸部CT?虽然有经验的医生对于B超检查与CT检查的判断差距不大,但多数医生由于经验和仔细程度的不同,常可影响肝转移的发现率;而胸片由于其分辨率较低而往往漏掉小的结节?因此,NCCN指南建议:结直肠癌术前应该采用CT检查腹部?胸部和盆腔?
二?规范性治疗计划的设计需要多学科团队
治疗计划的设计对于患者的治疗结果起决定性作用,计划不周或错误将导致治疗的失败?因此,无论怎样强调治疗计划都不过分?目前,我国结直肠癌治疗计划的设计主要是主治医师个人决定?如此,治疗计划的正确与否就完全决取于该医生的经验和学识?在科学迅速发展的今天,特别是多学科的发展,治疗计划的设计应该依靠集体的力量?英国立法规定,恶性肿瘤治疗前必须经过多学科协作组的讨论,由此,保证了患者得到最佳治疗方案?我院自年开始开展多学科团队的治疗决策模式,使治疗计划最大限度地保护了患者的利益?作者认为:系统保障优于个人决定,因为由最佳的各学科专科医师的集体智慧制订出的方案,可靠性一定相对更高?
三?规范性外科治疗是重中之重
外科治疗是结直肠癌最重要的治疗手段,也是最有历史?最有效?最肯定的治愈性手段,经单纯外科治疗患者的5年生存率在50%左右[6]?
结直肠癌手术的要点有:肠管的切除范围?淋巴结的清扫范围?直肠癌的全直肠系膜切除(TME)?对环周切缘(CRM)的 结直肠癌手术是普通外科的常见手术,但真正能够规范施行很难,需要技术经验和认真态度?我们认为值得注意以下几点:(1)TME是直肠癌手术概念最重要的发展,是指导直肠癌手术的重要基础?从理论上要认识TME的概念内涵;从技术上要能够真正执行TME切除;从MRI术前分期上可以判别TME切除时的CRM情况(TME切除是获得最大CRM的技术保证[8]),帮助判别新辅助放化疗的选用?荷兰通过系统的TME培训,使直肠癌的局部复发率从20%~30%降低至6%~10%,极大地改善了局部控制率和生存率?
(2)在早期结直肠癌的局部切除上,要充分认识到:一般局部切除的适应证为T1期患者中的分化良好?切缘满意?无血管淋巴管侵犯或高龄姑息切除者[9]?因为局部切除不能解决淋巴结转移的问题,且生存率?特别是长期生存率明显低于根治手术者?中国T1期结直肠癌患者低于10%,如果少量的早期病变再被错误处理,将更加拉大与国外患者生存率的差距?
(3)充分认识无瘤操作的价值并认真执行?无瘤操作是肿瘤手术的要点,最好能切除肿瘤而未见肿瘤;次之为切除肿瘤而未接触肿瘤;差者为又触摸肿瘤又挤压肿瘤?
四?规范性化疗锦上添花
化疗分为辅助化疗?新辅助化疗和姑息化疗,应用化疗时必须明确该肿瘤的性质?国内化疗的应用较混乱,可由不同科室的医生应用,因此在化疗的适应证?应用方案?应用剂量和应用疗程上存在较大的不规范性?
以辅助化疗为例,国内一组结直肠癌治疗调研发现,12%的Ⅰ期结肠癌被给予辅助化疗?目前Ⅰ期结肠癌不需要辅助化疗已是共识,辅助化疗不仅不能获得效果,还将造成经济?精神的损失和化疗不良反应的影响;还有30%的患者多希乐达应用剂量明显低于规范剂量?另有一项研究显示,50%的患者辅助化疗的疗程小于应有疗程的一半?
临床上我们可以看到,大多数医生在化疗前,未能了解患者的身高?体质量和体表面积,因此,治疗剂量仅根据简单判断,缺乏准确性?作者在临床上还看到,部分医生使用FOLFIRI方案于患者的辅助化疗中,明显不符合目前国际公认的治疗标准?目前,结肠癌的辅助化疗方案主要有氟尿嘧啶(5-FU/四氢叶酸(CF)?卡培他滨单药?FOLFOX和XELOX等4种选择?更有部分医生在出现不良反应时随意改变药物及其剂量和方案,严重影响了治疗的效果?
五?规范性放化疗是直肠癌治疗的基础
直肠癌的综合治疗近年发展较快并已达成共识,而我国直肠癌的比例明显高于国外,占结直肠癌的50%左右,应引起足够的重视[3]?作者主要强调以下3个方面:(1)距肛缘12cm以下直肠癌的术前分期,已在前述?医院未能进行,明显不符合各种共识和指南?(2)目前,新辅助放化疗已经成为T3~4?N+直肠癌的标准治疗方式(NCCN),已成为欧美国家治疗的金标准[10-11]?
德国的研究业已证明了它可以减少局部复发?较少不良反应和增加保肛概率?医院未能开展,差距明显?(3)国内多数直肠癌的辅助治疗仅是辅助化疗而不是辅助放化疗,这也与国际共识不符?因此,充分认识到在直肠癌辅助治疗方面与国际上存在的差距?规范地应用术前分期?合理地选用辅助治疗是我们的当务之急,应该尽快坚决改进,以提高我国直肠癌的治疗效果?
六?规范性的术后病理报告
结直肠癌的术后病理报告是患者术后治疗(包括辅助治疗和姑息治疗)的基础,在某种意义上是具指导性的?虽然国内近年已逐渐重视起来,医院仍远不能给出规范的报告,以致无法决定进一步治疗?医院的病理报告虽然包括了肿瘤类型?分化程度?淋巴结检测数和转移数及切缘,但未能报告血管?淋巴管?神经的侵犯与否和CRM及淋巴结检测数是否小于12枚(AJCC分期)?血管?淋巴管的侵犯在决定早期结直肠癌的局部切除适当与否方面有决定性的意义;CRM已成为判断局部复发的预后因素,对于指导治疗价值极大;淋巴结检测数是手术和病理分期质量的重要标准,其主要由切除清扫的范围和病理巨检的认真程度所决定,医院对此重视不够,特别对于Ⅱ期患者,检测超过12枚淋巴结非常重要?
我国目前已逐渐开展多学科综合治疗结直肠癌,但开展的广度和深度仍远远落后于国外,而规范性的差距则更大?规范性治疗不仅体现在治疗方案,而是体现在从治疗方案的设计到具体实施的每一步,如手术治疗,就需要一系列“规范”组成全过程,包括体位选择规范?消毒(含范围?药物?次数和次序)规范?切口选择规范?切口保护规范?探察顺序和范围规范?手术切除范围规范?无瘤操作规范?围手术期抗生素应用规范和术后处理规范?肿瘤的治疗更是由前述诊断和治疗规范的合理组合完成的,提高治疗效果最简单直接的方法就是规范性治疗,因为它不需要?或很少需要增加额外的技术和经费,而主要依靠的是医生的认真?作者相信,如果大多数医生能够规范地治疗肿瘤,我国的肿瘤治疗既可以为患者节约大量经费又可以较大地提高其生存率?
参考文献
[1] ParkinsonCL,MowerLP,QiuYL,etal.MultiplemajorincreasesanddecreasesinmitochondrialsubstitutionratesintheplantfamilyGeraniaceae.BMCEvolBiol,,5:73.
[2] JemalA,SiegelR,WardE,etal.Cancerstatistics,.CACancerJClin,,57(1):43-66.
[3] Shanghaimunicipalcenterofdiseasecontrolandprevention:ShanghaiCancerReport(Chinese)..
[4] MatsudaT,FujiiT,SaitoY,etal.Efficacyoftheinvasive/non-invasivepatternbymagnifyingchromoendoscopytoestimatethedepthofinvasionofearlycolorectalneoplasms.AmJGastroenterol,,(11):-.
[5] ChoiPW,YuCS,JangSH,etal.Riskfactorsforlymphnodemetastasisinsubmucosalinvasivecolorectalcancer.WorldJSurg,,32(9):-.
[6] VeldkampR,KuhryE,HopWC,etal.Laparoscopicsurgeryversusopensurgeryforcoloncancer:short-termout
