作者：郑丽丽，王金湖，吕丹尼，茅君卿，蔡嘉斌，熊洁妮，傅藏藏，单晓敏，叶阿琴
作者单位：国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，国家儿童区域医疗中心，浙江大医院（浙江省杭州市，）
基金项目：浙江大学新型冠状病毒肺炎（COVID-19）应急科研专项资金资助
摘要：自年12月湖北出现新型冠状病毒感染（coronavirusdisease,COVID-19）患者以来，该病毒现已逐步扩散至全国各地及境外多个国家。国际病毒分类委员会将致病病毒命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2（severeacuterespiratorysyndromecoronavirus2,SARS-CoV-2），人群普遍易感，包括儿童和孕产妇。恶性实体肿瘤患儿因肿瘤本身及化疗、放疗、免疫治疗等综合治疗手段的影响，免疫力较正常儿童低，可能更容易发生感染并进展为重症病例，而保障恶性实体肿瘤综合治疗计划实施的延续性和规范性是提高疗效、获得良好预后的关键之一。疫情期间，如何在做好疫情防控工作的同时保障肿瘤诊疗工作有序进行，是摆在每一个病患和医务人员面前的难题。本文结合COVID-19的传播特点以及有关部门防控COVID-19的要求，针对儿童实体肿瘤诊疗工作中的主要环节，提出疫情期间应考虑实施的措施和策略，建议制定科学的实体肿瘤门诊和病房管理制度，保障急诊手术，合理安排限期手术，适当延期择期手术，保障化疗规律进行，在保护患儿免受SARS-CoV-2感染的同时，确保儿童实体肿瘤综合诊疗工作的连续性。
关键词：实体肿瘤；急性呼吸综合征冠状病毒2；新型冠状病毒疾病；防控策略；儿童
自年12月湖北出现新型冠状病毒感染（coronavirusdisease,COVID-19）患者以来，该病毒现已扩散至全国各地及境外多个国家[1]。国际病毒分类委员会将致病病毒命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2（severeacuterespiratorysyndromecoronavirus2,SARS-CoV-2），人群普遍易感[1-6]。国家卫生健康委员会最新发布的“关于做好儿童和孕产妇新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知”中明确指出，儿童和孕产妇是新型冠状病毒肺炎的易感人群[7]。据不完全统计，截至年2月20日24时，全国报告儿童COVID-19确诊病例已近千例，主要以轻症和无症状病例为主，其中有2例危重症病例，均有基础疾病史[6,8]。主要传染源为被SARS-Cov-2感染的患者及无症状潜伏期病例，家庭内暴露后传染性强[8]。目前SARS-Cov-2传染机制尚不完全清楚，经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能，患者粪便中也检出病毒，消化道等传播途径尚待明确[6]。
恶性实体肿瘤患儿因疾病本身及化疗、放疗、免疫治疗等因素影响，导致自身免疫功能受到抑制，可能更容易发生感染并进展为重症病例[9]，是COVID-19疫情期间的高危人群。而目前儿童恶性实体肿瘤的治疗普遍缺少有效的分子靶向治疗手段，化疗、手术和放疗仍然是其依赖的主要手段，实施合理、规范的综合治疗方案是保障治疗效果和预后的关键工作之一，其中保障规律的化疗、化疗周期与手术时机的合理衔接是两个最重要的环节。
国家疾病与健康临床医学研究中心、浙江大医院是省级COVID-19儿童定点诊疗机构，医院成立COVID-19防控领导小组，根据国家《新型冠状病毒感染的肺炎诊治方案（试行第六版）》、《儿童新型冠状病毒疾病（COVID-19）治疗指南（第二版）》、《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引（试行）》和《传染病防治法》，结合儿童实体肿瘤诊疗的特点和实际需求，制定了SARS-Cov-2感染流行期间儿童实体肿瘤诊治工作策略，为临床正确处理疫情防控与疾病诊疗提供参考，进而降低疫情对儿童肿瘤诊疗工作的影响，保护肿瘤患儿免受病毒感染，同时保证治疗的连续性[10-18]。
一、基于COVID-19流行的儿童实体肿瘤诊治原则（一）保障急诊手术，合理安排限期手术，适当延期择期手术
1.急诊手术：无论良恶性肿瘤，如存在快速进展、严重影响脏器功能或者威胁患儿生命的情况（如肿瘤破裂出血、卵巢肿瘤并发扭转、巨大肿瘤引发严重压迫、肿瘤继发肠套叠、肠扭转以及机械性肠梗阻、椎管内肿瘤合并严重神经功能障碍或者截瘫、肝肿瘤破裂出血、颈部淋巴管畸形严重压迫气道、巨大后腹膜畸胎瘤合并严重腹腔间隔综合征等），应考虑急诊手术。
2.限期手术：恶性实体肿瘤的综合治疗计划中，新辅助化疗与手术时机的合理配合是重要内容之一，如Ⅳ期高危组神经母细胞瘤推荐在第4疗程和第5疗程的化疗间歇期完成手术，并且要尽可能保障21天的化疗间隔期，手术需要在限定的窗口期内完成，符合限期手术的特征。前述巨大肿瘤引发压迫等情况，在严重并发症发生前也需要尽早完成手术治疗，不可无限延期，也属于限期手术范畴。限期手术应根据地方疫情、医院以及患儿的实际情况综合评估、合理安排。如各方面条件允许，配合新辅助化疗的肿瘤切除术应尽可能在合理的窗口期内完成，对有可能严重影响脏器功能或者威胁生命的手术应尽早完成。如果条件不允许，恶性实体肿瘤的根治手术可以考虑适当增加化疗疗程并延后手术。另外，部分化疗不敏感的恶性实体肿瘤（如甲状腺癌、肾癌等）应在条件具备时尽早完成手术治疗。
3.择期手术：良性肿瘤且临床表现平稳，无严重脏器或者气道压迫等情况者，可先行临床观察，避开疫情高峰行择期手术；对肿瘤良/恶性不能明确者建议先行活检明确诊断，需要注意的是，高度怀疑恶性肿瘤时的活检手术应属于限期手术，尽早明确诊断是后续规范治疗的前提；儿童的多数恶性实体肿瘤对化疗敏感，新发肿瘤建议在活检明确病理诊断、完成临床分期及危险度分级后行新辅助化疗，不建议在疫情期间直接行高风险根治手术。
择期和限期手术的开展应结合地方疫情实际控制情况，配合地方行政及卫生主管部门的政策酌情开展。疫情期间可能出现血液供应紧张，而肿瘤手术常比较复杂，需要做好用血准备，所以安排手术前务必与输血科及血液中心联系和沟通。肿瘤急诊手术是疫情期间需要重点保障的一项工作。
对于需要手术的患儿，由于各地疫情轻重程度不一，人员流动的管理和隔离政策不同，异地就诊因存在潜在的风险而受到限制，应鼓励同行专家“结果互认、治疗延续”，推荐患儿到省、市医院，或留在医院就近接受治疗。我国儿童实体肿瘤诊疗工作的地域不平衡现象明显，各单位诊疗及手术水平参差不齐，各地应根据实际情况为患儿提供合理的诊疗服务，确保疗效。
（二）规范化疗方案，适当推迟放疗计划
化疗是儿童恶性实体肿瘤综合治疗最重要的环节之一，疫情期间如何保障化疗计划执行的规范性和连续性是保障疗效的重点。如前述，化疗后多数患儿会出现骨髓抑制，程度和持续时间不一。白细胞降低导致患儿感染的风险提高（包括SARS-Cov-2），在中性粒细胞减少或缺乏时易发生严重甚至致命感染；严重的血小板减低可能导致致命性的出血并发症，而疫情期间可能面临血小板、红细胞供应不足的局面，所以疫情期间需强调化疗方案执行的规范性，避免超大剂量化疗方案的应用，尽量减少易诱发重度骨髓抑制的化疗方案应用，以降低发生严重骨髓抑制的风险。对既往疗程中容易发生严重粒细胞减少或缺乏的患儿，推荐采用长效粒细胞刺激因子预防；既往易出现重度血小板减低的患儿，推荐使用重组人血小板生成素预防。必要时也可以考虑适当减低化疗剂量，以保障特殊时期患儿的安全。
放疗也是神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤等儿童恶性实体肿瘤综合治疗的主要手段，通常配合化疗方案执行。一方面，放疗会一定程度上加重骨髓抑制，另一方面接受放疗时会增加患儿与外界的接触机会，增加感染风险。而在综合治疗方案中放疗时机有多种选择，所以在疫情流行期间如非必须，建议推迟放疗计划。
二、疫情期间肿瘤科的应急管理和保障体系（一）成立应急指挥小组（emergencyincident
