今天的衡道干货，医院（昆明医院)的江凡老师带来琥珀酸脱氢酶缺陷型胃肠间质瘤病例，和小衡一起读读吧。
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医院
（昆明医院)
病理科专业型硕士研究生
江凡
临床资料：
患者，女，13岁，因阑尾炎术后4月余，上腹疼痛23天就诊，腹部CT显示：窦区见类椭圆形软组织密度影突向胃腔，病灶与邻近胃壁分界不清，幽门部周围见多发小淋巴结节影；胃镜示：胃隆起性病变性质待查（间质瘤？）
图1（胃镜）
图2（超声）
图1：胃窦前壁至胃角见一直径约5.0cm的分叶状隆起物
图2：胃切面形态失常，胃窦部见一肿块图像
手术方式：
患者在全麻下行腹腔镜探查术，五孔法入腹探查，腹腔、盆腔洁净无腹水，腹膜、网膜未见肿瘤种植结节，肝脏形态大小正常，部分网膜与肝脏黏连，分离黏连后见多枚肿瘤位于胃窦小弯侧，范围5*3.5cm，行胃切开胃肿瘤切除术。
大体检查：
部分胃切除标本，紧邻两切缘见隆起型肿块，大小6×7×4cm，切面灰白、实性，质中。
镜下所示：
图3（×4）
图4（×4）
图3、图4：HE：4×10镜下观察，肿瘤位于胃壁平滑肌之间，呈现多结节状。
图5（×10）
图6（×10）
图7（×10）
图8（×10）
图9（×20）
图10（×20）
图5、图6、图7：HE：10×10镜下观察：由成片的上皮样细胞组成，细胞呈巢状或条索状分布，排列紧密，胞浆丰富、红染，核圆形或卵圆形，细胞巢间见纤细的纤维间隔。
图8、图9、图10：HE:20×10镜下观察，核显示轻至中度异型性，核分裂象易见。
初步诊断：
结合镜下HE形态，初步考虑梭形细胞肿瘤。
免疫组化特征：
阳性：CD34(部分+)，CD(+)，DOG-1(+)，Ki-67(+，约8%)，Vim(+)，caldesmon(灶+），BCL-2(+)，CD99(+)
阴性：SDHB(-)，CK(-)，EMA(-)，P63(-)，Syn(-)，LCA(-)，S-(-)，SMA(-），actin(-)，MyoD1(-)，desmin(-)，HMB45(-)，myogenin(-)，ALK(-)，CD56(-)，FLI1(-)，β-catenin(-)，CgA(-)，ALK(-)
图11（CD34+）
图12（CD+）
图13（Ki-67+）
图14（SDHB-）
图15（DOG-1）
结合HE及免疫组化结果，符合胃肠间质瘤，可进一步行基因检测。
基因检测：
检测项目：C-Kit(E9,11,13,17）及PDGFR(E12,18)
未检测到c-kit/PDGFRA基因突变
最终诊断：
（胃窦小弯）琥珀酸脱氢酶缺陷型胃肠间质瘤。
讨论
琥珀酸脱氢酶缺陷型胃肠间质瘤（SDH-deficientGIST）
致瘤机制：
琥珀酸脱氢酶（SDH）是由DNA编码的酶复合物，位于线粒体内膜，参加三羧酸循环。SDH由4个不同功能的亚单位组成，分别是SDHA，SDHB，SDHC，SDHD。SDH复合物中任何一个亚单位的缺失，特别是亚单位B，都将导致该复合物变得不稳定，导致琥珀酸盐/脂的堆积，抑制脯氨酰羟化酶对低氧诱导因子的能力，导致低氧诱导因子过多而转移至细胞核内，形成过量的低氧诱导蛋白，导致转录信号异常，肿瘤反应生成，导致SDH缺陷相关肿瘤的发生。有研究发现SDH复合物中任何一个亚单位发生基因突变，均会导致SDH蛋白降解，表现为SDH免疫染色阴性。还有研究发现存在Carney三联征（GIST、肺软骨瘤和副神经节瘤）、Carney-Stratakis综合征（家族性GIST和副神经节瘤）的GIST是SDH缺陷胃肠道间质瘤的典型病例。
临床病理特征：
多累及儿童及青年人，多见于女性，SDH缺陷型胃肠间质瘤发生于胃内，可位于胃的不同部位，易发生于胃窦、幽门等处；临床表现无特征性，多表现为胃肠道出血、上腹不适或腹部肿物，少数情况会有腹部或腹腔的转移；组织病理学特征为条索状或实性、片巢状排列的上皮样细胞，多结节状穿插于平滑肌间生长，或和梭形瘤细胞混合出现；细胞呈现轻至中度异型性，核分裂象易见，常见脉管内瘤栓，并常见淋巴管侵犯或区域淋巴结转移；免疫组织化学标志物CD和DOG-1常为中至强阳表达，常表达CD34，SDH缺陷型GIST大部分有SDH亚单位突变。
鉴别诊断：
胃平滑肌肿瘤：胃平滑肌肿瘤好发于胃窦，向腔内突起形成黏膜下肿块或向浆膜外生长；镜下特点：瘤细胞呈现梭形，排列成旋涡状或束状，胞浆丰富，嗜酸性。良性的肌瘤一般无或极少有核分裂象，而平滑肌肉瘤中核呈多形性，核分裂象多见，并包含一些病理性核分裂象；免疫组化特征：SMA(+)，Desmin(+)。
胃神经源性肿瘤：胃神经鞘瘤无特异性临床表现，症状主要取决于肿瘤的大小和位置，常表现为中上腹隐痛或消化道出血、梗阻等并发症，在行手术治疗时发现；镜下肿瘤细胞多呈编织状排列，部分区域排列成模糊栏栅状;肿瘤周边可见淋巴细胞反应带，高倍镜下，肿瘤细胞呈长梭形，细胞界限不清，胞质淡嗜伊红，核纤细；免疫组织化学检测显示S-蛋白阳性，SMA、C-kit、CD34、Dog-1阴性即可诊断为胃神经鞘瘤。
临床治疗及预后：
SDH缺陷型GIST最佳治疗方案是手术完整切除原发肿瘤及网膜病灶和区域淋巴结清扫。临床试验研究发现患者对酪氨酸酶（TKI）抑制剂（甲磺酸伊马替尼和苏尼替尼）效果差，仅适用于病情进展不能手术者。有研究表明SDH缺陷型GIST肿瘤呈惰性生长，即使存在肿瘤转移，手术切除原发肿瘤后患者仍可带瘤生存，所以对患者的长期随访尤为重要。SDH缺陷型GIS与普通型GIST不同，不能以普通型GIST的标准（肿瘤体积、核分裂计数）进行预后及危险度评估。
随访：术后一个月对患者进行第一次随访，患者恢复尚可；出院后3个月，患者来院复诊，未见复发。
参考文献：
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