转载平台：中华现代护理杂志
作者：宋淑英，薛青梅
单位：医院
专家点评：王庆玲
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作者简介宋淑英，医院副主任护师、肿瘤二科护士长；临床护理工作30余年、曾多医院、医院、医院，中华肿瘤专家库成员、发表科研论文15篇、发明国家实用专利一项、多次荣获各级奖励荣誉。
薛青梅，医院主管护师；临床护理工作30余年、获取首批山西PICC专科护士证，发表省级论文一篇，多次获得各级奖励荣誉。
经外周静脉穿刺置入中心静脉导管已广泛应用于临床，尤其适用于需要化疗的肿瘤患者，但在给护士和患者带来方便的同时也存在一些并发症和危险，置管后穿刺点淋巴漏就是其中之一，虽然临床并不多见，但处理起来极为棘手，极易引起病人的不满或纠纷和意外拔管……
现就工作中遇到的渗液长达3个多月的病例进行总结和反思，以便为今后的工作带来借鉴和更多的思考。
病例介绍
患者：刘某某，女性，45岁，主因右乳癌术后两年余，干咳1月余年7月21日入院，查胸部CT示右肺上中叶，左肺舌叶多发转移瘤。
治疗方案：多西他赛化疗。于年7月23日15:30分最大无菌屏障下行左上臂贵要静脉PICC置管术，第一针距肘上8cm进针，送导丝困难，退针，按压止血后。第二针距腋窝16cm进针穿刺一次成功，送管顺利，抽回血良好，X线片定位于右侧前胸第三前肋间。
置管后第五天穿刺点有微黄色液体渗出，皮肤色泽正常，按常规方法更换贴膜后，无菌纱布3层对折后按压穿刺点，再用弹性绷带加压包扎，随时调节松紧度，并嘱患者置管侧肢体避免剧烈运动，引体向上，提重物等。之后仍有微黄色液体渗出。
淋巴漏液
藻酸盐、小方纱、弹力绷带加压包扎
穿刺点局部使用海绵明胶、藻酸盐辅料加透明敷贴，再用无菌纱布对折后置透明敷贴外穿刺点上方，再用弹性绷带加压包扎。根据渗液情况每3-6天更换辅料冲管一次。
经护士长与患者详细讲解沟通后，患者理解并表示：因自身无任何不适，要求保留PICC导管。我们即指定责护根据渗液情况，规范维护、正常使用该导管。
渗液情况到年9月3日穿刺渗液明显减少；我们改为每周维护一次导管。至年11月2日渗液症状完全消失，穿刺点干燥，待患者完成六个周期化疗，完整、顺利的拔出PICC导管。临床效果满意，无其它不良并发症的发生。
愈合后
反思一
本患者二次穿刺成功，超声引导下留置PICC管首选贵要静脉，因贵要静脉粗、直。静脉瓣少，但在腕及前臂前面淋巴管形成约有30个集合淋巴管，分桡侧群、尺侧群和中间群，收纳中环小指淋巴注入肘浅淋巴结，而肘浅淋巴结位于肱骨内上髁上方、深筋膜的浅面、贵要静脉的尺侧，其输出管伴贵要静脉，若穿刺者对解剖部位不熟悉或反复静脉穿刺、送管可刺破淋巴管，难免会损伤浅表淋巴管致淋巴渗液。
教训总结：操作者应熟悉静脉走向及解剖位置，明确体表位置，提高穿刺技术、一次置管成功率，减少反复穿刺，送管困难者避免盲目、暴力送管刺破淋巴管致淋巴管渗液。
反思二
淋巴管存在于皮下，沿静脉走形，赛丁格技术是需进行穿刺点的扩皮，相对局部损伤较大，扩皮时误损伤淋巴管致渗液。目前我们采用的是横切法。
教训总结：横切法，外切口长度是0.2-0.3cm，且是钝性深入，伤及微淋巴管横断面的可能性大。横切时切口与皮纹方向垂直会有较多的弹力纤维被切断，切口分裂增大，张力也增大，切口愈合慢，因此增加了穿刺点渗液的发生率。
纵切法是用扩皮刀刀刃向上，在导丝的侧边沿皮纹方向纵向切口0.2cm，和皮肤的自然纹理一致，创口裂开小，易愈合，所以我们推广使用纵切法，但要注意扩皮手法，防止切口过大，过深。
反思三
渗液有可能与贵要静脉旁淋巴管走行较肱静脉旁更密集有关。此病人已经多次化疗，血管条件差，质地脆，通透性差。
教训总结：极度消瘦或外周血管条件差的患者选择肱静脉，一次穿刺成功率高，且肱静脉旁无伴行的淋巴结，减少了因淋巴组织受损而导致渗液的可能性。
反思四
Robert等人在JAVA杂志上发表了PICCZoneinsertionMethod(ZIM)，区域穿刺法ZIM的主要内容是上臂全长的中点即为理想穿刺区域。PICC置管最佳穿刺点为肘上10.5—14cm,此病人穿刺点距肘窝16cm进针，越往上，往下、发生并发症越多。
反思五
PICC置管后淋巴管渗液，导管是拔？是留？
出现PICC置管后淋巴管渗液，切记盲目拔管，先仔细分析原因，给予对症处理，后仍有少量渗液，无其它不良并发症者可保留导管并继续使用，完成病人治疗所需。
经历此件事情后，我科已经要求所有有置管资质的护士，必须熟悉静脉走向及解剖位置，明确体表位置，提高穿刺技术、一次置管成功率，注意扩皮手法，采用纵切法，防止切口过大，过深，认真评估血管，选择最佳穿刺点，避免盲目、暴力送管刺破淋巴管致淋巴管渗液。
通过此病例，PICC置管后出现淋巴管渗液，切记盲目拔管先做对症处理，渗液量逐渐减少，无其它不良并发症者可保留导管，继续使用。
专家点评
王庆玲
副主任护师，医院急诊重症监护病房护士长，北京护理学会学术专业委员会委员
中华现代护理杂志、护理学报审稿专家
经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）是临床常见的一种操作，具有置管时间长、操作简便、安全性高、便于长时间输入刺激性和高渗性药物等特点，已广泛应用在肿瘤化疗中，能有效减轻肿瘤患者的身心痛苦，避免放化疗药物渗出导致的皮肤组织坏死、中心静脉血栓、及淋巴漏液等并发症，降低患者置管的依从性。
作者根据临床病人出现淋巴漏液现象，从患者安全角度科学分析、认真思考，给出有效正确的护理措施，作者进行反思，根据患者的特点进行个性化评估，根据解剖特点，进行PICC穿刺静脉选择，穿刺进针位置的选择，提高穿刺成功率，可以有效改善患者的预后，提高其生活质量，降低了医疗费用，提升其满意度。加强患者健康宣教，对提高PICC导管患者及家属自我护理能力具有重要意义。此文章的反思值得临床护理同仁借鉴。
参考文献：
1.钟华荪，李柳英，主编。静脉输液治疗护理学第3版
2.申屠英，赵锐炜，陈春芳。27例PICC穿刺部位渗液的原因分析及对策中华护理杂志
3.王圆媛。ZLM对提高超声引导下PICC置管穿刺率和降低并发症的研究临床医学工程。:39-40
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