第三十四章颈部疾病
（CommonDiseasesoftheNeck）
第一节甲状腺疾病
（ThyroidDiseases）
一、解剖与生理概述（AnatomyandPhysiology）
（一）甲状腺解剖（Anatomy）
1.为什么叫甲状腺
“甲”为甲胄（zhou）、铠甲之意。英文为Thyroid:Thyr-意为盾牌，-oid意为类似、相象。
2.甲状腺组成
甲状腺由左、右两叶和峡部组成，偶有锥体叶。覆盖并粘附在喉和气管起始部的两侧，因此在吞咽时，甲状腺随之而上下移动。
3.甲状腺被膜
甲状腺由固有膜（内层）和甲状腺鞘（外层，也称：外科被膜）两层包裹。两层被膜间的间隙甚狭，在此间隙内有血管网和甲状旁腺。
4.甲状腺血供
甲状腺主要由甲状腺上、下动脉供血。甲状腺上动脉是颈外动脉第一支；下动脉起自锁骨下动脉。偶有一不对称的甲状腺最下动脉，起自头臂干或主动脉弓。
共有三对主要静脉，即甲状腺上、中、下静脉。上静脉、中静脉→颈内静脉；下静脉→头臂静脉。
甲状腺血供特点：甲状腺动脉的分支不但在一侧有吻合，而且，与对侧、与喉部、气管、咽部、食管的动脉分支都有吻合。因此，在施行甲状腺大部切除术时，结扎两侧甲状腺上、下动脉，甲状腺残体和甲状旁腺仍可有足够的血液供应。
5.甲状腺淋巴回流
汇入颈深淋巴结
6.喉上、喉返神经
喉上神经，起自迷走神经，其内支（感觉支）分布于喉粘膜；外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近，支配环甲肌，使声带紧张。在结扎甲状腺上动脉或分离延伸向上的甲状腺上极时，应注意避免损伤喉上神经，尤其是其外支。
喉返神经，也起自迷走神经，在甲状腺两叶背面与甲状腺下动脉交错。其前支支配声带的内收肌，后支支配声带的外展肌。在处理甲状腺下动脉时要注意避免伤及此神经，尤其是在喉返神经危险地区进行手术操作时。喉返神经危险地区：位于甲状腺背面，自喉返神经与甲状腺下动脉分支交叉处到环状软骨下缘、喉返神经进入喉内的一段，是手术时最易损伤喉返神经的地区。
7.甲状旁腺
在甲状腺背面内侧，一般有四个。两个上甲状旁腺的位置较固定，位于甲状腺背面上1/3与中1/3交界处；两个下甲状旁腺的位置较不固定，通常位于两叶背面、下极上方约一横指处。术中应保留。
（二）甲状腺生理功能（Physiology）
其主要功能是摄取、储存碘，合成、贮存、分泌甲状腺激素，即将无机碘化物合成为一种有机结合碘。
1.甲状腺激素的生物合成
①摄取无机碘；
②碘与酪氨酸有机结合；
I+酪氨酸→T1、T2；T1+T2→T3；2T2→T4
③胶体贮存；
T3、T4与甲状腺球蛋白结合，贮存于滤泡腔内的胶体中
④释放入血液；
由于，甲状腺球蛋白分子较大，M，故必须再经蛋白水解酶作用，T3、T4才能透过毛细血管壁，释放入血
2.甲状腺激素分泌的调节机制
甲状腺激素的合成和分泌等过程受下丘脑（TRH）、通过垂体前叶所分泌的TSH的控制和调节。
这种调节机制称为反馈-负反馈调节，这也是甲状腺疾病治疗的主要的理论依据。
二、单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）
单纯性甲状腺肿常见于离海较远的高原山区，因此亦多称为地方性甲状腺肿。我国好发地区：云贵高原和陕西、山西、宁夏等地区。
（一）病因（Cause）
从病理学来看，单纯性甲状腺肿实际上是甲状腺功能不足、甲状腺代偿性增生的表现（其病理特点有：滤泡高度扩张，内充满大量胶体，而滤泡壁细胞变为扁平）。因此，各种原因引起的血循环中甲状腺激素绝对或相对不足，均可造成甲状腺（代偿性）肿大。
常见病因可分为三大类：
1.供应不足：合成甲状腺激素的原料（碘）缺乏（表现为地方性甲状腺肿）；
2.生产障碍：甲状腺激素合成或分泌环节障碍；如：
①食物中过氯酸盐、硫氰酸盐、硝酸盐等可妨碍甲状腺摄取碘[影响环节1]，
②磺胺类药、硫脲类药以及富含硫脲的蔬菜（萝卜、白菜）能阻止甲状腺激素的生物合成[影响环节2、3]，
③先天性过氧化酶或蛋白水解酶等缺乏，可造成甲状腺激素合成或分泌障碍[影响环节2、4]。
3.需求增多：甲状腺激素需要量激增，常见于青春期、妊娠期、哺乳期和绝经期，机体代谢旺盛时。表现为生理性甲状腺肿。
（二）临床表现（ClinicalManifestation）
1.性别：发病率女性略高于男性，
年龄：以青春期多见，流行地区常见于入学年龄。
2.局部体征：
①肿大的甲状腺体或结节：吞咽时随喉和气管上下移动。
②弥漫性甲状腺肿：仍可显示正常甲状腺形状，两侧对称；多见于青春期。
③结节性甲状腺肿：两侧不对称，一侧较显著；可触及结节，质地较硬（一侧或两侧）；多见于流行地区，年龄略大。
④囊肿样变结节若并发囊内出血，结节可在短期内迅速增大，张力增高。
3.早期可无全身症状，基础代谢率正常。
4.压迫症状（晚期腺体巨大，尤其是胸骨后甲状腺肿，腺体下垂于胸骨后）：
①压迫气管→呼吸困难；气管壁软化可引发窒息
②压迫食管→吞咽不适感
③压迫颈部大静脉→头颈部血液回流障碍，患者面部呈青紫色浮肿、颈部和胸前部表浅静脉明显扩张
④压迫神经→引起声带麻痹，患者发音嘶哑（多为一侧喉返神经受压）
→Horner综合征（颈部交感神经节链受压）
5.结节性甲状腺肿，可继发甲状腺功能亢进，也可发生恶变。
（三）治疗原则（Treatment）
1.药物治疗原则
①地方性甲状腺肿
是因为地区性缺碘所致。有的地区为散在性。应多食富含碘的食物、采用碘化食盐；
②生理性甲状腺肿
是因为机体生长发育迅速，甲状腺激素需求量激增所致，故：一般情况下，可自行消退，无需药物或手术治疗，可采用食疗，对肿大明显者可予小剂量甲状腺激素治疗；
③药物性甲状腺肿
是因为长期服用某些药物所致，如保泰松、四环素、磺胺类、硫脲类、过量碘化物等。故治疗原则是停用这些药物；
④先天性甲状腺激素合成缺陷
主要是酶类缺乏。治疗是适量补充甲状腺激素。
2.手术治疗原则
①手术指征（术式：甲状腺大部切除术）
Ⅰ）巨大甲状腺肿，临床产生压迫症状者或影响学习、生活、工作和美观者；
Ⅱ）胸骨后甲状腺肿；
Ⅳ）结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进者；
Ⅴ）结节性甲状腺肿疑有恶变者。
②手术禁忌征
Ⅰ）年龄过大或伴有严重高血压、心脏病、糖尿病等，不能耐受手术者；
Ⅱ）年轻、病情轻微者。
三、甲状腺机能亢进症（甲亢，Hyperthyroidism）
（一）类型（Types）
1.原发性甲状腺机能亢进（又称Grave病）
最常见，甲状腺弥漫性肿大，两侧常对称，多伴有眼球突出，又称为“突眼性甲状腺肿”，年龄多在20~40岁；对见于近海地区。
2.继发性甲状腺机能亢进
由结节性甲状腺肿转变而来，无突眼症状，年龄多在40岁以上；多见于单纯性甲状腺肿流行地区。
3.高功能性腺瘤
少见，甲状腺腺体内有单个自主性高功能结节，ECT呈现“热结节”，无突眼症状。实际上是继发性甲状腺机能亢进的一种特殊类型。
（二）病因（Cause）
1.原发性甲状腺机能亢进
不明确，可能是一种自身免疫性疾病。
在95%的甲亢患者血液中可测得几种与TSH类似的物质，都能促使人和动物甲状腺释放甲状腺激素。它们分别属于G类特异性免疫球蛋白(IgG)。不来自垂体前叶，而是来自淋巴细胞。包括两类：
①甲状腺刺激抗体（TSAb）/甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）；
②甲状腺刺激阻断抗体（TSBAb）/TSH结合抑制免疫球蛋白(TBII)。
2.继发性甲亢和高功能性腺瘤
也不明，可能是结节本身无抑制地自主分泌甲状腺激素的结果。
（三）临床表现（ClinicalManifestations）
主要症状可以归纳为下面五个方面，其中除眼部症状外，都与甲状腺功能亢进有关；而除基础代谢率增高外，其他症状可能不全存在。
1.局部症状
甲状腺弥漫性肿大或肿块；
由于腺体血管扩张、血流加速，扪诊时可有震颤，听诊时可有杂音，尤其是在甲状腺上动脉进入上极处尤为明显。
2.自主神经系统方面
表现为交感神经功能的过度兴奋，可出现性格改变（多言、易躁）；双手震颤（细而速）；易出汗等。
3.眼睛方面
Grave病可有双侧眼球突出、眼裂增宽和瞳孔散大。
4.循环系统方面
可出现心悸；HR加速，P次/分；甚至心律失常，心脏肥大等改变。
5.基础代谢方面
食欲亢进，体重减轻；基础代谢率明显上升。
6.其它
①内分泌紊乱（停经、阳痿等）
②肠蠕动增加（腹泻）
③钾代谢障碍（周期性肌麻痹）
④局限性胫前粘液性水肿
（四）诊断(Diagnosis)
测定甲状腺功能状态主要有三种方法：基础代谢率、甲状腺吸I率和应用放射免疫法测定血清中T3、T4的含量。
1.基础代谢率在清晨、空腹、静卧时测定
常用的计算公式有二：基础代谢率（%）=（脉率+脉压）—
基础代谢率（%）=0.75×[脉率+（0.74×脉压）]—72
临床意义：轻度甲亢，基础代谢率+20%~30%；
中度甲亢，基础代谢率+30%~60%；
重度甲亢，基础代谢率60%
2.甲状腺吸I率
一般都用示踪量，在服后2小时及24小时进行测定。如果在2小时甲状腺所摄取的I为人体总量的25%以上，或在24小时为人体总量的50%以上，且吸I高峰提前出现，都表示甲状腺机能亢进。
3.血清T3、T4测定
对诊断有肯定价值。其中，T3测定是诊断甲亢的敏感依据。在诊断有困难时，可行TRH兴奋试验：如为阴性，即注射TRH后，TSH不增高，则更具诊断意义。
（五）甲亢的外科治疗（Surgery-Thyroidectomy）
1.手术适应证：
①经抗甲状腺药物治疗不能缓解，或停药后又复发者；
②不能坚持长期服药，或产生毒性反应者；
③甲状腺肿大明显，伴有压迫症状者；
③有恶变可能者；
⑤继发性甲亢；
⑥高功能性腺瘤。
2.手术禁忌证
①20岁以下，青少年患者；
②病情较轻，甲状腺肿大不明显者；
③伴有其他严重疾病，手术有一定危险者；
④已做过手术治疗又复发，再次手术困难较大者；
⑤未经正规的药物治疗者。
3.术前准备
①术前检查
Ⅰ）测定基础代谢率；
Ⅱ）喉镜检查，确定声带功能；
Ⅲ）检查心脏有无扩大、杂音及心律失常等，并作心电图检查；
Ⅳ）检查神经肌肉的应激性是否增高；测定血钙、磷的含量；
Ⅴ)胸骨后甲状腺肿，应作颈部X线摄片，并让患者同时咽下显影剂，以确定气管、食管受压程度；甲状腺肿在胸骨后的范围；气管壁有否软化。
②术前药物准备
Ⅰ）目的：
（Ⅰ）控制甲亢症状；
（Ⅱ）减少术后出血；
（Ⅲ）避免术后甲状腺危象的发生。
Ⅱ）标准：
（Ⅰ）甲亢症状已控制，情绪稳定，体重增加；
（Ⅱ）基础代谢率在±20%左右接近正常；
（Ⅲ）心率下降至次/分以下。
Ⅲ）药物准备的方法
（Ⅰ）碘剂准备法
方法：复方碘溶液（Lugol液），一般由5滴开始，每日三次，逐日每次增加1滴，至每次15滴为止，再维持15滴3—7日，此时甲状腺腺叶缩小变硬，基础代谢率也进一步降低，为手术良好时机。
注意事项：碘剂只能抑制甲状腺激素的释放（其原理为，碘剂能抑制蛋白水解酶），而不能抑制其合成。由于合成过程仍在继续进行，因此，一旦停服碘剂，由于储存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，以致甲亢症状复发，且常加重。因此，碘剂不能用来治疗甲亢，仅可作为术前准备用。
（Ⅱ）抗甲状腺机能亢进药物与碘剂联合准备法
方法：他巴唑10～20mg3/日共1周
碘剂10滴3/日，或5滴3/日，日增1滴至15滴维持，共2周
注意事项：由于抗甲状腺药物能引起甲状腺肿大和充血，故一旦症状和基础
代谢率接近正常，即应停服该药，但碘剂仍需继续服用1周，再行手术。
（Ⅲ）心得安准备法
方法：心得安20～40mg1/6h，一般4～７天后即可施行手术。
注意事项：最未一次口服心得安要在术前１～２h；术前不用阿托品，以免心动过速；术后４～６h要重新开始服药至术后４～７日。
4.手术原则及注意事项
①一般要切除70～90%，峡部也要切除；
②必须保留腺体背面部分，且每侧残留部分大小约如拇指末节，这样做可以：避免复发、避免损伤喉返神经和甲状旁腺、避免甲减；
③在处理甲状腺上动、静脉时，要紧靠甲状腺上极，以免伤及喉上神经；
④在处理甲状腺下动脉时，要尽量远离腺体背面，靠近颈总动脉结扎甲状腺下动脉主干，这样做可以：避免损伤喉返神经、同时使甲状腺下动脉的分支与喉部、气管、咽部、食管的动脉分支仍保持相互吻合，不致术后影响甲状腺残体和甲状旁腺的血供；
⑤术后切口内要放置通畅引流。
总之，在施行甲状腺大部切除术时必须做到以下三点：①严格止血；②避免损伤神经；③保护甲状旁腺。
5.术中意外和术后主要并发症
①术后再出血
Ⅰ）原因
甲状腺上动脉或较粗静脉的结扎线脱落；腺体切面严重渗血（甲状腺下动脉未结扎）
Ⅱ）表现
术后24～48h，患者颈部迅速肿大、紧张，呼吸困难，甚至窒息
Ⅲ）处理
拆除缝线，敞开切口，去除血肿，结扎出血血管，必要时紧急气管切开
②喉上神经损伤
Ⅰ）原因
远离甲状腺上极粗暴处理甲状腺上动、静脉（如成束结扎血管、发生出血后盲目钳夹组织等）
Ⅱ）表现
外支损伤：环甲肌瘫痪，患者声带松弛、声调降低
内支损伤：喉粘膜感觉丧失，容易误咽引起“呛咳”
Ⅲ）处理
一般经理疗，症状可逐渐减轻，为防止误咽可暂停流质饮食
③喉返神经损伤
是甲状腺手术中较为常见而严重的并发症
Ⅰ）喉返神经与声带运动
喉返神经分前支和后支，前支支配声带内收肌，后支支配声带外展肌。因此：
前支损伤→内收肌瘫痪，声带外展；
后支损伤→外展肌瘫痪，声带内收；
全支（前、后支）损伤→内收肌、外展肌均瘫痪，声带处于中间位（内收和外展之间）
Ⅱ）喉返神经损伤的不同表现
一侧后支损伤：呼吸或发音时可无明显异常
（损伤侧声带处于内收位，靠对侧代偿）
一侧前支或全支损伤：声音嘶哑
（损伤侧声带处于外展或中间位）
二侧后支损伤：呼吸困难，甚至窒息
（声带处于内收位）
二侧前支或全支损伤：失音
（声带处于外展或中间位）
Ⅲ）原因
（Ⅰ）术中直接损伤，如切断、结扎、钳夹或牵拉等
（Ⅱ）术后血肿压迫或瘢痕牵拉
Ⅳ）预防
（Ⅰ）熟悉喉返神经的解剖走向（复习喉返神经危险地区）
（Ⅱ）靠近颈总动脉、远离腺体背面，处理甲状腺下动脉主干
（Ⅲ）注意保留腺体背面部分完整
（Ⅳ）术中重复检查患者发音情况
Ⅴ）处理
术中发现该神经被切断，应立即缝接；被钳夹、结扎，应立即松开。
一侧喉返神经损伤所致的声带外展，引起声音嘶哑，可逐渐由健侧声带过度向患侧内收而代偿。
二侧后支损伤所致的两侧声带内收，发生严重呼吸困难，多需行气管切开术。
④手足搐搦
Ⅰ）原因
是甲状旁腺损伤所致
Ⅱ）表现
部分性损伤多在术后2～3天出现面部或手足麻木、强直、抽搐；
完全性损伤还可有喉和膈肌痉挛，双眼白内障，甚至窒息死亡或终身残废；
在不出现抽搐的间歇期，神经肌肉的应激性显著增高，血钙下降（2.0mmol/l）、血磷升高（1.9mmol/l）、尿钙磷排出减少。
Ⅲ）治疗
以补充钙剂和维生素D为主
⑤甲状腺危象
Ⅰ）发病机制
过去认为，甲状腺危象是手术时过度挤压甲状腺组织，促使大量甲状腺激素突然释放入血的结果。但危象患者血中甲状腺激素含量并不升高。
近年来认为，甲状腺危象与垂体—肾上腺皮质轴应激反应减弱有关。甲亢时肾上腺皮质激素的合成、分泌和分解代谢加速，久之使肾上腺皮质功能减退，这时手术创伤的应激反应即可诱发危象。
Ⅱ）表现
术后12～36h内发生高热、脉率快速而弱、大汗、不安、瞻望以至昏迷，常伴呕吐、腹泻。不积极治疗，患者往往迅速死亡。
Ⅲ）治疗
（Ⅰ）首先要镇静、吸氧；
（Ⅱ）交感神经阻滞疗法：利血平，肌注；
（Ⅲ）?—肾上腺素受体阻滞疗法：心得安，静滴或口服；
（Ⅳ）静脉补充碘化物，以减少甲状腺激素的释放；
（Ⅴ）补充氢化考的松。
Ⅳ）预防
（Ⅰ）术前充分内科治疗和药物准备治疗；
（Ⅱ）碘剂准备过程中，手术时机掌握要适当，要在规则性服用碘剂2～3周期间手术；
（Ⅲ）手术操作轻柔，减少挤压和刺激；
（Ⅳ）术后立即使用氢化考的松，减少因肾上腺皮质激素分泌不足引起危象的可能。
⑥甲状腺机能减退（甲减）
Ⅰ）表现
出现不同程度的粘液性水肿
Ⅱ）治疗
口服甲状腺素片
Ⅲ）预防
（Ⅰ）保留足够大小的甲状腺残体；
（Ⅱ）保证甲状腺残体的血液供应，即在主干位置结扎甲状腺下动脉。
⑦术后复发
Ⅰ）原因
切除不够，如未切除峡部或锥体叶、腺体残留过多等
Ⅱ）药物预防
年轻患者，术后口服甲状腺素片30～60mg/d，6～12月；
妊娠或闭经期妇女，术后口服复方碘溶液1～２滴／d，１年
⑧术后恶性突眼
机制不明。治疗方面，首先保护眼睛；其次给予大剂量强的松。
四、甲状腺肿瘤（ThyroidTumors）
（一）甲状腺腺瘤(AdenomaoftheThyroid)
1.病理分类
分为乳头状囊性腺瘤和滤泡状腺瘤；后者多见。
2.临床表现
①40岁以下女性多见；
②多为单个结节，也有多发结节；
③结节较软，表面光滑，边界清楚，无触痛，随吞咽上下移动，生长缓慢；④恶变率10%，继发甲亢20%。
3.治疗原则
早期手术
（二）甲状腺癌（CarcinomaoftheThyroid）
1.病理分类及生物学特性
①乳头状腺癌
占60%；多为年轻女性；恶性程度低；以颈淋巴转移为主；预后好；
②滤泡状腺癌
占20%；多为中年人；恶性程度中等；以血路转移至骨、肺为主；预后略差；③髓样癌
少见，占3～6%；发生于滤泡旁细胞（C细胞）；恶性程度中等；早期颈淋巴转移，晚期血路转移至肺；预后差；
④未分化癌
占15%；多见于老年人；恶性程度高；早期转移（颈淋巴结、血路），局部浸润快；预后极差。
2.临床表现
①典型的表现为：甲状腺结节明显增大，质地变硬且高低不平，腺体在吞咽时的上下移动性减少；
②上述三个症状如在短时期内迅速出现，则多为未分化癌；如是逐渐出现，
则腺癌可能性大；
③可出现颈淋巴结肿大，甚至压迫症状，肺、骨转移病灶；
④髓样癌常有家族史，可出现低血钙症、腹泻、心悸等改变。
3.诊断和鉴别诊断
诊断主要根据病史和临床表现。有怀疑时，可行B超、ECT、CT等检查，必要时还可行细针穿刺抽吸细胞学检查。
鉴别诊断方面主要与下列三种甲状腺疾病相鉴别：
亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、乳头状囊性腺瘤
4.治疗
①手术治疗
以手术治疗为主，而手术范围和疗效与肿瘤的病理类型有着密切的关系：
Ⅰ）乳头状腺癌
颈淋巴结没有转移，癌肿局限在一侧→患侧腺体+峡部全切，对侧大部切除；
颈淋巴结没有转移，癌肿侵及左右两叶→两侧腺体+峡部全切；
如有颈淋巴结转移，在上述术式的基础上，行患侧颈淋巴结清扫术。
Ⅱ）滤泡状腺癌
颈淋巴结没有转移，无论肿瘤侵犯范围如何，一律行两侧腺体+峡部全切；
如有颈淋巴结转移，术式照旧。因为，此时大多已有远处血路转移，即使行颈清扫，也不能提高手术疗效。
Ⅲ）未分化癌
治疗以放射为主。因为强行手术切除不但无益，且可加速癌细胞的血路扩散。Ⅳ）髓样癌
术式：两侧腺体+峡部全切，同时清除患侧或双侧颈淋巴结。
②内分泌治疗
由于乳头状腺癌和滤泡状腺癌均有TSH受体，TSH可通过其受体影响分化型腺癌的生长和功能，因此，这两类病人术后均应终身服用甲状腺素片，以抑制TSH分泌。
③放射治疗
包括放射性碘治疗和深部X线照射二种。外照射对未分化癌和已失去手术时机的巨大甲状腺癌有一定疗效。
五、甲状腺炎（Thyroiditis）
（一）急性化脓性甲状腺炎
1.病因
大多由口腔或颈部化脓性感染引起，细菌多为葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌等。
2.临床表现
急性起病，体温升高，甲状腺肿胀、有压痛，严重者可出现声嘶、吞咽困难，甚至形成脓肿。
3.治疗
①局部早期冷敷，晚期热敷；
②抗炎治疗；
③脓肿形成则早期切开引流。
（二）亚急性非化脓性甲状腺炎
1.病因
常继发于上呼吸道感染或流行性腮腺炎，是病毒感染。
2.临床表现
多数患者病情较轻，甲状腺仅较硬，压痛也轻。
3.诊断
①患者1～2周前，曾有上呼吸道感染史；
②分离现象：基础代谢率、血清蛋白结合碘、血清T3和T4↑，
而放射性碘摄取量↓；
③诊断有困难时，可行强的松治疗性试验。
4.治疗
强的松或同时加用干甲状腺片。
5.预后
甲状腺功能多不减退。
（三）慢性淋巴细胞性甲状腺炎
1.病因
是一种自身免疫性疾病，在患者血液中可测得抗甲状腺球蛋白的自身抗体。
2.临床表现
病程缓慢，甲状腺逐渐增大，常为弥漫性、对称、表面平滑、质地较硬。
3.诊断
①基础代谢率、放射性碘摄取量↓；
②血中抗甲状腺球蛋白抗体和抗微粒体抗体阳性；
③诊断有困难时，可行干甲状腺片治疗性试验。
4.治疗
甲状腺干片
5.预后
50%以上，出现甲状腺功能减退。故一般不以甲状腺切除术治疗本病。
第二节颈部肿块
（CervicalMass）
a)概述（GeneralIntroduction）
（一）颈部解剖分区
以右图为例，进行颈部解剖分区的介绍。
（二）颈部肿块的病理分类
1.炎症如：急、慢性淋巴结炎，淋巴结结核，软组织化脓性感染等。
2.肿瘤
①原发性肿瘤如：良性的甲状腺腺瘤、血管瘤、颈动脉体瘤等；
恶性的甲状腺癌、恶性淋巴瘤等。
②转移性肿瘤原发灶多在口腔、鼻咽部、甲状腺、肺、纵隔、乳房、胃肠道、胰腺等处。
3.先天性畸形如：甲状腺舌管囊肿、胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤等。
（三）颈部肿块的诊断
颈部肿块的发现并不困难，难的是明确肿块性质，从而进行针对性治疗。因此，颈部肿块诊断的实质是病因诊断。方法包括以下几个方面：
1.病史
要注意病人的年龄、肿块发生的时间、发展速度以及全身症状等。
这里有二个规律对病因判断有益：
“80规律”：80%是后天性；80%是肿瘤性；
80%是恶性； 80%是转移性；
80%原发灶在头颈部。
“7字方针”：7天多为炎性； 7周多为恶性；
7月多为良性； 7年多为先天性。
2.局部检查
注意肿块的部位、形状、大小、硬度、活动度、表面光滑度以及有无压痛、搏动或震颤等。尤其注意：
①肿块部位与病因的关系：
以右表为例进行介绍。
②肿块硬度与病因的关系（肿块硬度一般可分为三种）：
软，和下唇相似，多系炎性或结核病变；
紧张而有弹性感，和鼻尖相似，多系炎性、结核病变，也可是恶性病变；
硬，和乳突相似，多系癌变或钙化的结核病灶。
③特殊体征，如：
血管瘤：质地软，加压后体积可缩小；
动脉瘤：有膨胀性搏动，有与心脏收缩同时期的杂音；
甲状腺肿块：随吞咽上下移动。
3.全身检查
一旦怀疑颈部肿块为转移癌时，要注意寻找原发灶。
4.辅助检查
包括：血常规、骨髓象、X线以及CT检查等。
5.穿刺细胞学检查或切取活组织病理检查
b)常见颈部肿块
（一）慢性淋巴结炎
多见，大多数人都有多少不等的慢性淋巴结炎。一般不需外科治疗。
（二）颈淋巴结结核
多见于儿童和青年人。表现为颈部一侧或两侧多个淋巴结肿大，一般位于胸锁乳突肌的前、后缘；晚期可形成寒性脓肿、窦道或慢性溃疡。治疗包括全身和局部两个方面。
（三）甲状舌管囊肿和瘘
1.先天性疾病，多见于15岁以下儿童；
2.特点：①囊肿位于颈部中线、舌骨下、球形、无痛；
②吞咽或伸舌时，囊肿随之上下移动；
③青春期，由于囊内分泌物的储留或受感染，常自行破溃而形成瘘管。
3.治疗：囊肿或瘘管完整切除
（四）胸腺咽管囊肿
1.先天性疾病；
2.临床表现：囊肿位于颈侧部，在胸锁乳突肌的前方或深面，呈球形。到青春期，囊肿常自行破溃而形成瘘管；
3.治疗：囊肿或瘘管完整切除
（五）恶性淋巴瘤
1.临床表现：多见于男性青壮年；肿大淋巴结常位于颈侧区，尤其是颈后三角；早期散在，晚期融合成块；常伴有全身浅表淋巴结肿大。
2.治疗：活检诊断明确后，以放、化疗为主。
（六）转移性肿瘤
多由头、颈、胸、腹等部位转移而来，治疗以原发灶为主。
小结
1.喉返神经危险地区
2.单纯性甲状腺肿、甲亢的手术适应证和手术禁忌证
3.基础代谢率计算公式
4.甲亢术前准备标准
5.甲亢术中、术后常见并发症（尤其：术后再出血、喉上、喉返神经损伤、甲状腺危象）的临床表现、预防和处理
6.甲状腺癌病理分类及其生物学特性、手术治疗方案
